pAPAT - Ambulante parenterale Antibiotikatherapie in der Pädiatrie

Zusammenfassung

Die ambulante parenterale Antibiotikatherapie (APAT) ist bei Kindern und Jugendlichen mit Cystischer Fibrose seit Jahrzehnten etabliert. Heutzutage ist durch den vermehrten Einsatz einer oralen Sequenztherapie mit gut resorbierbaren Antibiotika eine prolongierte intravenöse Behandlung seltener erforderlich. Wenn sie in besonderen Situationen jedoch gebraucht wird, kann die pädiatrische APAT aus verschiedenen Gründen (v.a. Lebensqualität, begrenzte stationäre Ressourcen, Behandlungskosten) eine nützliche und sichere Alternative darstellen. In diesem Beitrag wird ein kritischer Blick auf den aktuellen Stellenwert der APAT bei Kindern und Jugendlichen (pAPAT) geworfen, um diese zu fördern und im Gesamtkonzept der pädiatrischen Infektiologie besser einzubinden.

1. Einführung

Die ambulant verabreichte parenterale Antibiotikatherapie (APAT) ist eine seit mehreren Jahrzehnten bekannte, jedoch in Deutschland bisher nur marginal genutzte Variante der Therapie von komplizierten Infektionen, die einer verlängerten intravenösen Antibiotikatherapie (ABT) bedürfen. Bei der pAPAT werden Kinder und Jugendliche nicht im Krankenhaus, sondern im häuslichen Umfeld oder ggf. der kinderärztlichen Praxis behandelt. Dies soll die Familie entlasten und priorisiert (ohne dabei ein nicht kontrollierbares Risiko von Komplikationen in Kauf zu nehmen) Aspekte der Lebensqualität auf Seiten der Patienten.

Die APAT entlastet zudem stationäre Behandlungseinheiten, die in manchen Regionen aufgrund des Mangels an qualifiziertem Pflegepersonal dem Bedarf an Krankenhausbetten in der Akutversorgung kaum mehr nachkommen können. In vielen Kinderkliniken sind Betten gesperrt, weil es an medizinischem Fachpersonal mangelt. Selbstverständlich braucht es auch für die pAPAT qualifiziertes Pflegepersonal, für einige ist jedoch möglicherweise die gut planbare Arbeitszeit tagsüber im ambulanten Versorgungsumfeld besonders attraktiv.

2. Primat der i.v.-Therapie?

Viele Kinder- und Jugendmedizinerinnen vertreten die Auffassung, dass eine intravenös (i.v.) verabreichte ABT in Hinblick auf das zu erreichende Therapieziel sicherer und vor allem effektiver sei als eine orale. Diese Einschätzung trifft nach heutigem Kenntnisstand tatsächlich für die kalkulierte Initialtherapie bei schweren systemischen Infektionen zu, bei denen die Antibiotikakonzentration in der systemischen Zirkulation besonders hoch sein muss, um bei hoher Erregerlast oder einem ungünstig zu erreichenden Kompartiment (z.B. ZNS, Knochen, intraperitoneal oder endokarditischen Vegetationen) am Ort der Infektion eine ausreichende Exposition zu erzielen. Das Primat der i.v.-Behandlung gilt auch für die Antiinfektiva, die eine schlechte orale Bioverfügbarkeit haben (z.B. Ampicillin, Flucloxacillin, Cefuroxim) oder für Patienten, die aus unterschiedlichsten Gründen keine oralen ABT einnehmen (respektive resorbieren) können.

3. Prolongierte intravenöse Therapie - stationär oder ambulant

Einige Infektionen bedürfen einer prolongierten intravenösen ABT. Ist eine solche Behandlung aufgrund der fehlenden Alternative einer oralen Sequenztherapie erforderlich, kann die ABT in Abhängigkeit von einer Reihe von Kriterien im Krankenhaus oder als ambulante parenterale Antibiotikatherapie erfolgen.

Die ambulante parenterale Verabreichung von Antibiotika (APAT) ist definiert als parenterale ABT ohne Aufnahme im Krankenhaus (Hospitalisierung). Wenn es sich um Kinder und Jugendliche handelt, wird von einer pädiatrischen APAT gesprochen (pAPAT). Zu unterscheiden sind dabei folgende Behandlungssituationen.

Erstlinien-pAPAT (ohne vollstationäre Aufnahme)

• in der Notfallambulanz (respektive Tagesklinik, respektive Ambulanz) eines Krankenhauses
• in der Praxis niedergelassener Fachärzte
• im häuslichen Umfeld (Hospital-at-Home-Programm)

Zweitlinien-pAPAT

Zur Verkürzung eines stationären Aufenthaltes unter den oben genannten drei unterschiedlichen strukturell-organisatorischen / baulich-funktionellen Rahmenbedingungen.

Rein quantitativ liegt in der Erstlinien-pAPAT das mit Abstand größte Potential in Hinblick auf die Einsparung stationärer Verweiltage.

4. Historie, APAT-Strukturen und Antibiotic Stewardship (ABS)

Die APAT wurde erstmalig 1974 bei Kindern mit Mukoviszidose eingesetzt und ist in den USA und in einigen anderen Ländern (u.a. UK, Australien, Canada, Brasilien) fester Bestandteil der medizinischen Versorgung. Im Vereinigten Königreich wurden Empfehlungen der Fachgesellschaften zur APAT für Erwachsene und Kinder erstmalig 2012 publiziert und zuletzt 2019 überarbeitet. In der konkreten praktischen Ausführung bestehen regional erhebliche Variationen in Abhängigkeit von der Versorgungsstruktur bzw. den verfügbaren Ressourcen.

Die Bedeutung einer formal festgelegten Struktur mit weitgehend standardisierten Abläufen von APAT-Programmen ist im Laufe der Jahre vor allem aufgrund der zu gewährleistenden Patientensicherheit stärker in den Fokus gerückt. Seit einigen Jahren integrieren gut aufgestellte pAPAT-Programme an zentralen Kontrollpunkten auch Aspekte des Antibiotic Stewardship.

5. Ziele der pAPAT

Leitlinien-konforme, wirksame und sichere Behandlung

Die Bereitstellung einer in Hinblick auf Indikation, Auswahl, Dosierung, Dauer und Verabreichungsschema von Antibiotika leitlinien-konformen, wirksamen und sicheren Behandlung.

Vermeidung oder Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes

Die Vermeidung oder Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes (auch: möglichst geringe Rate sekundärer Aufnahmen, wenn die pAPAT nicht gelingt).

Reduktion nosokomialer Infektionen

Die Reduktion des Risikos nosokomialer Infektionen, die mit einem stationären Krankenhausaufenthalt verbunden sind (v.a. nosokomiale Virusinfektionen der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes). Auch infektiöse Komplikationen der APAT selbst, wie z.B. eine Gefäßkatheter-assoziierte Infektion, sind nosokomiale Infektionen nach IfSG § 23.

Verbesserung der Lebensqualität

Verbesserung der Lebensqualität der Patienten und von engen Kontaktpersonen ihres häuslichen Umfeldes durch eine medizinische Behandlung in der Tagesklinik, in der Praxis oder ganz zuhause. Reduktion der Belastung für pflegende Angehörige, die gleichzeitig in Teil- oder Vollzeit berufstätig sind, ihr Kind nicht ins Krankenhaus begleiten müssen und sich ggf. zuhause um weitere Kinder kümmern.

Entlastung der pädiatrischen Krankenversorgung

Entlastung von Abteilungen der stationären pädiatrischen Krankenversorgung vor dem Hintergrund eines fortschreitenden Mangels an Fachpflegekräften und konsekutiver Bettensperrungen. Damit verbunden: Aufrechterhaltung von Notfallkapazitäten für die Behandlung von kritisch kranken Kindern und Jugendlichen und allen, die definitiv eine stationäre Behandlung benötigen (z.B. Operationen, Chemotherapie). Kostenersparnis auf verschiedenen Ebenen.

Wichtige Einschränkung

Die pAPAT ist grundsätzlich nur indiziert, wenn keine orale Behandlungsalternative zur Verfügung steht oder die Patienten nicht in der Lage sind, eine solche einzunehmen.

6. pAPAT bei Kindern und Jugendlichen mit Mukoviszidose (Cystischer Fibrose, CF)

Die ABT hatte vor Einführung der CFTR-Modulatoren einen hohen Stellenwert in der Behandlung von Patienten mit Cystischer Fibrose und kann je nach Indikation entweder oral, inhalativ oder intravenös erfolgen. Bei Patienten mit CF ist die pAPAT seit mehreren Jahrzehnten etabliert und hat Eingang in aktuelle Therapieleitlinien der AWMF gefunden.

Die pAPAT gibt Patienten mit CF die Möglichkeit, ihr tägliches Leben z.B. bei Exazerbation mit geringerer Unterbrechung fortzusetzen. Möglicherweise verringert die APAT das Risiko der Übertragung von Leit-Erregern (z.B. Pseudomonas aeruginosa) zwischen Mukoviszidose-Patienten im Krankenhaus. Sie reduziert die Notwendigkeit der Einzelzimmerunterbringung im Krankenhaus („CF-Zimmer"). Vorteile einer stationär durchgeführten i.v.-ABT sind die besseren Möglichkeiten zur Überwachung der Patienten (v.a. bei weit fortgeschrittener Lungenerkrankung) und einer intensivierten Physiotherapie / Inhalationstherapie.

Daten zur Sicherheit und Effektivität von APAT und pAPAT im Vergleich zur stationären i.v.-Therapie sind begrenzt (keine randomisierten Studien) und zeigen widersprüchliche Resultate. Randomisierte Studien wären jedoch auch schwierig durchzuführen, denn die Patienten und ihre Familien präferieren, wenn diese Option besteht, überwiegend die pAPAT-Variante. In einer solchen Studie müssten auch andere Aspekte des Managements der akuten CF-Exazerbation (z.B. Inhalationstherapie, Physiotherapie, Ernährungsberatung usw.) zwischen den beiden Gruppen vergleichbar sein. Bei sorgfältiger Patienten-Selektion und einer interdisziplinären Therapie auch im häuslichen Umfeld (Physiotherapie, Ernährungsberatung) ist die pAPAT sicher und effektiv. Für schwerkranke Kinder (nicht solche im palliativen Setting) und bei Kindern, deren Familien mit prekären Lebensbedingungen zurechtkommen müssen, sollte eine intravenöse ABT im stationären Setting bevorzugt werden.

Aus der AWMF-Leitlinie zur CF (zitiert)

„Patient:innen mit schweren pulmonalen Exazerbationen sollen stationär behandelt werden. Dies gilt auch für Patient:innen mit Medikamenten-Unverträglichkeiten in der Anamnese, sowie Patient:innen, bei denen weitere diagnostische Maßnahmen und Therapieanpassungen durchgeführt werden müssen (z.B. Einstellung Diabetes mellitus, Optimierung der Ernährungssituation, Beatmungseinstellung, Endoskopien). Bei allen Patient:innen, speziell bei Kindern, soll die häusliche und die soziale Situation besonders kritisch überprüft werden, um eine ambulante Therapie effektiv und sicher durchzuführen; im Zweifelsfall wird hier deutlich großzügiger die stationäre Aufnahme empfohlen."

7. Infektionen, bei denen eine pAPAT erforderlich oder sinnvoll sein kann

7a. Haut- und Weichteilinfektionen

Patienten mit präseptaler Cellulitis (einer Haut- und Weichteilinfektion des Gesichts) oder einem Erysipel können - insofern keine orale Therapie möglich ist - mit einer pAPAT erfolgreich behandelt werden. Die intravenöse Therapie kann erforderlich sein bei rasch fortschreitenden Befunden, reduziertem Allgemeinzustand oder wenn sich die Symptomatik unter einer oralen ABT verschlechtert.

Die Arbeitsgruppe von Leila F. Ibrahim aus dem Royal Children's Hospital in Melbourne hat einen einfachen klinischen Score entwickelt und validiert, der die Entscheidung für oder gegen eine intravenöse ABT erleichtert; ein Score von ≥ 4 legt die intravenöse ABT nahe.

Die gleiche Arbeitsgruppe hat die prospektiv randomisierte (allerdings monozentrische und nicht verblindete) CHOICE-Studie durchgeführt. In dieser Studie wurde bei Cellulitis die tägliche Gabe von Ceftriaxon (einmal 50 mg/kg/Tag; pAPAT) mit der parenteralen Gabe von Flucloxacillin (200 mg/kg/Tag in 4 Einzelgaben; Krankenhausgruppe) bei Kindern mit einem Lebensalter über 5 Monate verglichen. Die Randomisierung erfolgte bereits in der Notfallambulanz mit dem Ziel, in der pAPAT-Gruppe einen Krankenhausaufenthalt möglichst ganz zu verhindern. Ausgeschlossen (primär stationär und i.v. behandelt) wurden Kinder mit Beteiligung der Orbita, Immunsuppression, deutlichen Zeichen einer systemischen Inflammationsreaktion, V.a. Fasziitis oder mit einem Abszess.

Der primäre Endpunkt war ein Therapieversagen nach 48 h, und diese Rate sollte in der pAPAT-Gruppe (Home Treatment; n = 93) nicht mehr als 15 % über der Krankenhaustherapie (n = 95) liegen. Eine orale Sequenztherapie war nach ärztlichem Ermessen im Verlauf möglich, das Standardantibiotikum hierfür war Cephalexin (100 mg/kg/Tag in 4 Einzelgaben). Die Gesamtdauer der ABT war in beiden Gruppen gleich und vergleichsweise lang (8,1 Tage pAPAT vs. 8,3 Tage KH), und die mittlere Dauer der intravenösen Therapie unterschied sich nur um 0,5 Tage (2,2 pAPAT vs. 1,7 Tage KH-Gruppe; P = 0,045). Therapieversager in den ersten 48 h gab es häufiger in der Krankenhausgruppe (7 % vs. 2 %; Risiko-Differenz −5,2 %; CI 95 % −11,3 bis 0,8, p = 0,088). Ein Vorteil der pAPAT-Gruppe in Hinblick auf die Neubesiedlung mit MRSA, MRGN oder C. difficile (nach bis zu 3 Monaten) konnte nicht gezeigt werden.

Die australische Arbeitsgruppe hat auch eine gesundheitsökonomische Analyse ihrer Ergebnisse durchgeführt, nach der die medianen Fallkosten in der pAPAT-Gruppe bei 1.965 AUS$ lagen vs. 3.775 AUS$ in der Krankenhausgruppe (p < 0.0001). Bei 89 Kindern in der pAPAT-Gruppe per Protokoll-Behandlung summierte sich dies auf 161.000 AUS$ (ca. 97.000 €). Zusammengefasst empfehlen die Autoren die pAPAT als neuen Standard.

Der geringe Unterschied in der Dauer der parenteralen ABT zwischen den beiden Gruppen zeigt jedoch auch, dass ein erheblicher Teil der initial parenteral behandelten Kinder zeitnah auf eine orale Sequenztherapie umgestellt werden kann. Für 1 bis 2 Tage erscheint der organisatorische Aufwand einer pAPAT zuhause so groß, dass hier eher die einmal tägliche Gabe von Ceftriaxon in der Tagesklinik oder Praxis naheliegt (nachstationäre Behandlung?). Dieses Beispiel zeigt jedoch auch, dass aus Gründen der Praktikabilität bei der pAPAT mitunter vermehrt Ceftriaxon (1 × tgl.!) eingesetzt wird, obwohl auch weniger breit wirksame Antibiotika wirksam wären.

7b. Osteomyelitis und septische Arthritis

Bei Kindern mit Osteomyelitis (OM) und septischer Arthritis gibt es Behandlungssituationen, in denen die Lokalisation und Ausdehnung der OM einer frühen oralen Sequenztherapie entgegenstehen oder operative Interventionen erforderlich werden. Dies kann zum Beispiel bei einer Spondylodiszitis mit paravertebralem Abszess oder Sequestrierung entzündeter Knochenanteile der Fall sein. Außerdem sind nicht alle Kinder in der Lage, die in diesem Fall hoch dosierte orale Sequenztherapie konsequent einzunehmen. Bei Patel handelte es sich in 45 % (n = 58) um osteoartikuläre Infektionen, bei Fernández-Polo (Barcelona) waren 9,4 % der pAPAT-Fälle osteoartikuläre Infektionen.

Wie hoch der Anteil der Kinder mit Osteomyelitis oder septischer Arthritis ist, die weiter parenteral behandelt werden müssen, ist unbekannt. Ceftriaxon ist nicht erste Wahl in der gezielten Behandlung von schweren Infektionen durch S. aureus. Vor allem bei der Spondylodiszitis kann eine mehrwöchige parenterale Therapie erforderlich sein. In diesem Fall die Option einer pAPAT zu haben, wäre von Vorteil.

Bei der akuten Mastoiditis, die im Grunde eine Sonderform der Osteomyelitis darstellt, ist die initiale i.v.-Therapie akzeptierter Standard. Die meisten Kinder mit akuter Mastoiditis werden heutzutage konservativ (ohne Operation) mit parenteralen Antibiotika behandelt. In der Regel liegt die Gesamttherapiedauer je nach Schweregrad bei 14 bis 21 Tagen. Bei günstigem Verlauf ist unter ärztlicher Kontrolle eine pAPAT bei akuter Mastoiditis (z.B. mit Ceftriaxon) möglich, wenn keine ZNS-Komplikationen vorliegen.

7c. Komplizierte, initial schwere oder sehr schwere ambulant erworbene Pneumonie

Kinder mit komplizierter Pleuropneumonie müssen initial stationär aufgenommen, i.v. antibiotisch behandelt und ggf. mit einer Pleurapunktion oder -drainage entlastet werden. Einige dieser Kinder mit initial ausgedehnten Empyemen erholen sich vollständig, allerdings nur unter einer prolongierten Antibiotikatherapie mit einer Dauer zwischen 14 und 28 Tagen.

Nach Einschätzung von Prof. Johannes Liese (Universitätskinderklinik Würzburg), der ein deutschlandweites Register zur komplizierten Pleuropneumonie leitet und die Leitlinie der Fachgesellschaften zur pCAP koordiniert (AWMF-Registernummer 048/013), sind die meisten Kinder, die eine orale antibiotische Sequenztherapie nicht tolerieren, oft noch zu krank für eine ambulante Weiterbehandlung und / oder haben noch Pleuradrainagen. Auch hier ist nicht genau bekannt, wie hoch der Anteil der Kinder ist, die von einer pAPAT profitieren würden.

7d. Komplizierte Pyelonephritis (PN)

Für Kinder mit komplizierter PN ohne Zeichen einer schweren systemischen Infektion kann die pAPAT eine Therapieoption ohne Krankenhausaufnahme sein. Bei Fernández-Polo (Barcelona) waren 7,5 % der pAPAT-Fälle komplizierte Harnwegsinfektionen, hingegen befand sich unter den 130 dokumentierten pAPAT-Zyklen bei Patel et al. keine Harnwegsinfektion.

7e. ZNS-Infektionen

Bei Kindern < 8 Jahre mit einer Neuroborreliose wird eine intravenöse Therapie mit Ceftriaxon für 14 Tage empfohlen. Bei Kindern und Jugendlichen, die kein orales Doxycyclin einnehmen können und bei denen keine anderen Gründe für eine stationäre Behandlung vorliegen, ist die pAPAT eine sinnvolle Therapieoption.

Bestimmte Meningitiden im Kindesalter, die eine lange Therapiedauer benötigen (z.B. B-Streptokokken, E. coli, Enterobacter spp.) wurden nach Stabilisierung und Entfieberung der Kinder erfolgreich mit pAPAT zuhause behandelt. Bei Hirnabszessen geht es den Kindern nach einer erfolgreichen neurochirurgischen Intervention oft rasch wieder besser, sobald die Zeichen eines erhöhten intrazerebralen Drucks abgeklungen sind. Trotzdem müssen sie mitunter 21 Tage und länger parenteral antibiotisch behandelt werden. In der Leitlinie der europäischen Fachgesellschaften wird die Behandlungsdauer von 4 Wochen als die kurze Variante bei günstigem Verlauf angesehen. Eine orale Sequenztherapie ist selbst bei Erwachsenen noch nicht ausreichend untersucht.

7f. Komplizierte intraabdominelle Infektionen

Nach adäquater Beseitigung des intraabdominellen Entzündungsherdes (komplizierte Appendizitis) genügt bei Kindern und Jugendlichen in gutem Allgemeinzustand eine 5-tägige ABT, wenn der orale Nahrungsaufbau gelungen ist und keine anhaltende Leukozytose vorliegt.

Ist bei weniger günstigem klinischen Verlauf nach einer komplizierten Appendizitis im Kindesalter eine prolongierte intravenöse Behandlung erforderlich, kann diese ggf. als pAPAT erfolgen. Meist handelt es sich hier um eine Behandlung mit Ceftriaxon/Metronidazol oder mit Piperacillin/Tazobactam, letzteres scheint jedoch ohne Nachweis von P. aeruginosa (bzw. ohne Immunsuppression) nicht von Vorteil zu sein. Kinder nach einer komplizierten intraabdominellen Infektion benötigen eine engmaschige klinische Kontrolle (fokale oder systemische Entzündungszeichen, Obstipation, Ileus, ausreichende Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit, Schmerztherapie). Auch unter einer prolongierten ABT kommt es mit einer nicht unerheblichen Restwahrscheinlichkeit (5 bis 15 %) zu Komplikationen (z.B. sekundäre Abszesse). Insofern entbindet die pAPAT nicht von der Notwendigkeit, ein solches Kind mindestens zweimal pro Woche und bei Bedarf klinisch (und ggf. sonographisch) zu untersuchen.

7g. Fieber bei Granulozytopenie

Die APAT ist bei Vorhaltung entsprechender Strukturen der ambulanten Versorgung eine Option bei stabilen kinderonkologischen Patientinnen mit febriler Granulozytopenie, wenn diese kein erhöhtes Risiko für Komplikationen haben. Allerdings liegt die Mindesttherapiedauer nach der AWMF-Leitlinie Reg. No. 048/015 (Version 2024) lediglich bei 72 Stunden (nur 48 h bei Erholung der Granulozytenzahl), so dass die pAPAT in dieser Patientinnen-Population eher eine Option für die gezielte Therapie von BSI (mit nachgewiesenem Erreger) sein könnte. Ein Beispiel hierfür ist die In-situ-Behandlung (ohne Explantation des CVAD z.B. in Kombination mit einem Ethanolblock) einer CVAD-assoziierten Bakteriämie durch Koagulase-negative Staphylokokken (CoNS) mit Teicoplanin (ab der vierten Gabe einmal tgl. für insgesamt 7 Tage) oder Daptomycin.

Die einzige prospektiv randomisierte Studie, die in die systematische Übersicht von Bryant et al. 2018 zur APAT aufgenommen wurde, war eine Studie zur Therapie der FN im häuslichen Umfeld.

Haeussler et al. berichten, dass die Patientinnen und ihre Familien eine frühe Entlassung und Fortsetzung der parenteralen ABT zuhause als großen Vorteil ansehen und diese Option meistens wieder wählen möchten, wenn sie es einmal erlebt haben. Das „There is no place like home"-pAPAT-Programm in Melbourne wurde sehr sorgfältig geplant, implementiert und supervidiert. Die behandelnden Kinderonkologinnen sehen in dieser klaren strukturell-organisatorischen und personellen Zuordnung von Ressourcen eine Grundvoraussetzung dafür, dass Kinder mit FN und niedrigem Komplikationsrisiko (z.B. Blutkultur steril nach 24 h, kein Fieber mehr, guter Allgemeinzustand, keine schwere Mukositis) das Krankenhaus früher verlassen dürfen.

Interessanterweise hat das Hospital-at-Home-Programm während der Pandemie einen deutlichen Aufschwung erlebt, weil die Patienten und ihre Familien eine Zeitlang große Angst vor nosokomialen SARS-CoV-2-Infektionen hatten. Auch telemedizinische Interventionen spielen hier eine Rolle und können zusätzlich genutzt werden. Hospital-at-Home-Initiativen gibt es in verschiedenen kinderonkologischen Zentren auch für wenig intensive parenterale Chemotherapie (z.B. i.v.-Bolusgaben von Vinblastin oder Cytarabin). Für die pAPAT kann das aufgrund von Synergieeffekten in Hinblick auf die vorgehaltenen Ressourcen zur ambulanten Versorgung relevant sein.

In einer Online-Diskussion der Autorinnen mit Teilnehmenden des DGPI-APAT-Surveys wurde deutlich, dass zurzeit in den meisten Kliniken die strukturell-organisatorischen und personellen Voraussetzungen für eine pAPAT bei kinderonkologischen Patientinnen noch nicht gegeben sind. Andererseits gibt es aktuelle Berichte über vielversprechende Pilotprojekte, wie z.B. „KIKHomeCare – Aufsuchende ambulante Versorgung für krebskranke Kinder und Jugendliche" (brueckenteam.org) in einer relativ dicht besiedelten Region mit mehreren kinderonkologischen Zentren (Köln, Essen, Dortmund und dem pädiatrischen Forschungsnetzwerk).

In einem informativen Anhang zu diesem Artikel werden zusätzliche Hinweise zur Möglichkeit einer oralen Sequenztherapie gegeben. Sie zeigen, dass auch bei Kindern und Jugendlichen vor Initiierung einer pAPAT sowohl die Indikation zur Fortsetzung der ABT als auch die Indikation für deren parenterale Verabreichung fachkundig geprüft wird (Discharge Stewardship). Bei Xu et al. hätte initial bei 24 % (75 von 317) aller Index-Fälle und im Verlauf bei 28 % (213/749) der nachfolgenden Konsultationen die Möglichkeit einer oralen Sequenztherapie bestanden.

ABS-Interventionen bei pAPAT-Zyklen (Knackstedt et al.)

Knackstedt et al. definierten 8 Kategorien der ABS-Intervention bei der Überprüfung von pAPAT-Zyklen:

1. Absetzen der ABT
2. Orale Sequenztherapie
3. Therapiedauer
4. Reduktion der Einzelgaben (Änderung des Verabreichungsschemas)
5. Wechsel des Antibiotikums
6. Beendigung von Kombinationstherapien
7. Dosisänderung
8. Labormonitoring

In einer retrospektiven Analyse von 401 pAPAT-Zyklen bei 301 Kindern und Jugendlichen hatten 45 % ein pädiatrisch-infektiologisches Konsil erhalten. Bei den Zyklen ohne Konsil hätte der ID-Service in 78 % eine Änderung definitiv empfohlen oder vorgeschlagen, eine solche zu erwägen. In 40 % bestand entweder keine Indikation für eine Fortführung der ABT oder es hätte eine Option für eine orale Sequenztherapie gegeben.

Zu Beginn einer pAPAT und im Verlauf sollen pädiatrische Infektiologinnen konsultiert werden. Noch besser sind sie Mitarbeiterinnen des pAPAT-Teams. Eine solche Konsultation kann auch im Rahmen einer Kooperation zwischen verschiedenen Kinderkliniken stattfinden, für die regionale pädiatrisch-infektiologische Netzwerke den strukturell-organisatorischen Rahmen bereitstellen.

8. Voraussetzungen für eine APAT bei Kindern

Grundsätzlich ist es sinnvoll, bei der Entscheidung für oder gegen eine pAPAT und bei der Planung im Detail (Auswahl des Antibiotikums, Dosierung, Therapiedauer usw.) einen pädiatrischen Infektiologin einzubeziehen. Damit ist eine Facharzt / Fachärztin gemeint, der/die über die Zusatzbezeichnung Infektiologie verfügt. Kliniken, in denen diese Expertise nicht vorhanden ist, sollten im Rahmen regionaler sektorübergreifender Antimicrobial-Stewardship-Netzwerke Kontakt zu einem Behandlungszentrum mit pädiatrischer Infektiologie in ihrer Umgebung aufnehmen.

Das pAPAT ist nur ein mögliches Themenfeld für eine solche Kooperation, deren Details in einem Kooperationsvertrag festgelegt werden sollten. Auf diese Weise gelingt es, die Expertise zum Patienten zu holen.

Einschlusskriterien (orientiert an Barcelona, Fernández-Polo)

• Es gibt keine geeignete orale Therapieoption für diese Erkrankung und diese Patienten.
• Die Patienten sind klinisch stabil (geeignet für die ambulante Behandlung) und haben einen geeigneten Gefäßzugang.
• Die erwachsenen Sorgeberechtigten (Betreuungspersonen zuhause) fühlen sich (und sind) in der Lage, die pAPAT mit durchzuführen; sie können die erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten kurzfristig erlernen. In dieser wie auch in einigen anderen Studien verabreichen die Eltern die Antibiotika zuhause. Ggf. beschränken sich die entsprechenden Kenntnisse und Fähigkeiten eher auf die Beobachtung der Kinder und das „Case Management" (was tun bei Problemen).
• Die Kommunikation mit der Familie soll jederzeit ohne spezielle Barrieren (Erreichbarkeit, Sprache) möglich sein.
• Ein angemessenes Training der Patienten und ihrer engen Kontaktpersonen im häuslichen Umfeld soll gewährleistet sein.
• Die Folgetermine zur klinischen Kontrolle (ggf. zur Blutentnahme usw.) sind von der Familie zwingend einzuhalten. Verlässlichkeit und Vertrauen sollen demnach auf beiden Seiten gegeben sein.

Rolle der Apotheke

Idealerweise sollte eine Apothekerin Mitglied des pAPAT-Teams sein. Wird bei der pAPAT das zu verabreichende Antibiotikum von einer Apotheke unter aseptischen Kautelen in einem hierfür geeigneten Reinraum rekonstituiert, kann die Lieferung (ggf. inklusive der Infusionsleitung mit peripherem Rückschlagventil) für mehrere konsekutive Tage erfolgen. Hierfür ist vor allem die physikalisch-chemische Stabilität der rekonstituierten Lösung ausschlaggebend. Dann ist vor Ort lediglich ein Spülen des Gefäßzugangs mit steriler Kochsalzlösung - am besten mit vorkonfektionierten, in Cellophan verpackten Spülspritzen mit sterilem Inhalt - und ein Wechsel des Infusionsbeutels erforderlich.

Dass Eltern Antibiotika selbst vor der Verabreichung rekonstituieren, halten die Autorinnen nicht für eine geeignete Option, weil hier die erforderlichen infektionspräventiven Mindeststandards nicht sicher eingehalten werden können. Naturgemäß dürfen bei den Patientinnen keine Unverträglichkeiten gegen die in der APAT eingesetzten Antibiotika vorliegen.

Risikofaktoren und soziale Determinanten

Elizabeth Townsley und ihr pädiatrisch-infektiologisches Team vom Vanderbilt University Medical Center (Nashville, Tennessee) analysierten in einer retrospektiven Studie (Jan 2016 – April 2019) Risikofaktoren für Komplikationen während einer pAPAT anhand der Daten von 181 pAPAT-Zyklen. Bei 39 % kam es zu einem unerwünschten Ereignis (signifikant seltener in ländlichen, verglichen mit städtischen Regionen). In 16,6 % handelte es sich dabei um Medikationsfehler (z.B. falsche Dosierung). Probleme mit dem Gefäßzugang traten in 26 % aller Zyklen auf. Jeder zusätzliche Tag der pAPAT erhöhte das Risiko einer Gefäßkatheter-Komplikation um 4 %. Lediglich in 20 von 181 Zyklen (11 %) erforderten die Komplikationen eine stationäre Aufnahme.

Was die speziellen Lebensumstände der Familie angeht, kann die Entscheidung für oder gegen eine pAPAT komplex sein und es besteht das Risiko einer Diskriminierung dahingehend, dass Kindern aus sozial weniger privilegierten Familien die pAPAT primär nicht angeboten wird. Das Ganze steht und fällt mit dem tatsächlich vorhandenen und erprobten Sicherheitsnetz, vor allem also den Gegebenheiten der ambulanten Versorgungsstruktur.

9. Auswahl der Antibiotika für die APAT bei Kindern

Damit ein pAPAT-Regime erfolgreich ist, sollte das Antibiotikum wirksam und sicher sein. Zudem sollte die Verabreichung einfach und im Alltag praktikabel sein.

Fragen vor der Verordnung

Vor der Verordnung eines Antibiotikums für eine pAPAT sollen folgende Fragen geklärt werden:

• Welcher Gefäßzugang ist vorhanden (MILC, PICC, CVAD)?
• Wo soll die pAPAT stattfinden (z.B. Tagesklinik, Praxis, Heimtherapie)?
• Wer soll das Antibiotikum bei einer Heimtherapie verabreichen (Familienmitglied, Pflegekraft) und wie oft muss das Antibiotikum verabreicht werden?
• Wer übernimmt die Erhaltungspflege des Gefäßzugangs (spülen, aseptisch verbinden) und wer schult ggf. die Angehörigen? Gibt es hierfür Materialien (Handouts)?
• Welche Applikationsart wird verwendet (Kurzinfusion per Schwerkraft, i.v.-Bolusgabe, Elastomerpumpe, Perfusor™)?
• Welche Kosten werden von der Krankenkasse übernommen (liegt eine Genehmigung für die pAPAT vor)?
• Wie sind die pharmazeutischen Eigenschaften, v.a. die physikalisch-chemische Stabilität nach Rekonstitution und bei Raumtemperatur?
• Mit welchen Nebenwirkungen muss gerechnet werden und welches Monitoring ist notwendig?
• Gibt es potentielle Interaktionen mit anderen Medikamenten?

Stabilität und Rekonstitution

Besonders bei der Heimverabreichung, bei der die Antibiotika nach Hause geliefert und dort gelagert werden, spielt die Stabilität des Arzneimittels nach Rekonstitution eine große Rolle. In einer Tagesklinik erfolgt die Rekonstitution meist unmittelbar vor Gabe durch das medizinische Fachpersonal, dabei handelt es sich jedoch nahezu immer um Kurzinfusionen. Wenn die Rekonstitution nach Fachinformation nicht unter Reinraumbedingungen in der Apotheke erfolgt, muss die ABT innerhalb einer Stunde mit dem Gefäßzugang verbunden werden („1-Stunden-Regel"). Wenn hingegen eine Apotheke mit Herstellungserlaubnis die ABT liefert, können die Apotheker die Haltbarkeit festlegen; dann gilt die 1-Stunden-Regel nicht.

Stabilitätsdaten nach Rekonstitution für Apotheker finden sich zum Teil in den Fachinformationen sowie im Extended Stability for Parenteral Drugs Handbook der American Society of Health-System Pharmacists (7. Auflage, August 2022). In den aktualisierten UK-Leitlinien (2019) wird vor allem auf die fehlenden Stabilitätsdaten vieler Antibiotika u.a. in Elastomerpumpen verwiesen. Die British Society for Antimicrobial Chemotherapy betreibt ein eigenes Drug Stability Testing Programme, um belastbare Daten zur Stabilität von Antibiotika im APAT-Setting zu generieren.

In den IDSA Guidelines und im e-Handbook OPAT gibt es ebenfalls dezidierte Hinweise zu den häufig bei der APAT eingesetzten Antibiotika. Seit 2019 sind einige sehr gute Übersichten zu diesen Fragen erschienen.

Stabilitäts-Profile häufiger Antibiotika

Antibiotika mit einer langen physikalisch-chemischen Stabilität (24 h bei Raumtemperatur) sind u.a. Benzylpenicillin G, Flucloxacillin, Piperacillin/Tazobactam, Cefazolin, Cefepim und Ceftarolin (weniger als 10 % Verlust durch spontanen Zerfall in dem genannten Zeitraum; die Konzentrationsangaben in der zitierten Literatur sind zu beachten).

Medikamente wie Ampicillin, Ampicillin/Sulbactam, Meropenem oder Imipenem/Cilastin haben eine begrenzte Stabilität bei Raumtemperatur und sind daher für Dauerinfusionen schlecht geeignet. Diese Antibiotika müssen mehrfach am Tag verabreicht werden. Die Stabilität des Antibiotikums hängt maßgeblich vom Lösungsmittel und dem Applikationssystem sowie der Umgebungstemperatur ab (körpernah vs. körperfern). So ist die Stabilität von Meropenem in der Elastomerpumpe begrenzt.

Für Kinder sind programmierbare Pumpen zur mehrfach täglichen Gabe besser mit dem Alltag vereinbar als eine kontinuierlich laufende Infusion. Jedoch gibt es auch für letzteres sichere Infusionspumpen, bei denen das Antibiotikum in einem Beutel geliefert und dieser gemeinsam mit der Infusionspumpe in einem Rucksack getragen wird. Solche Konzepte werden in der Kinderonkologie für therapeutische monoklonale Antikörper genutzt, die als Dauerinfusion über Tage bis Wochen verabreicht werden (Blinatumumab, Dinutuximab usw.). Solche Pumpen können von einem zentralen Distributor ausgeliehen werden. Das hat den Vorteil, dass eine Beratung bei technischen Problemen primär über ein Notfalltelefon der Firma erfolgt.

In den Good Practice Recommendations for Paediatric Outpatient Parenteral Therapy von 2015 und im Update von 2019 werden die in der APAT am häufigsten eingesetzten Antibiotika mit Indikation, Art der Verabreichung (Infusionsdauer, Frequenz etc.), potentiellen Nebenwirkungen und das notwendige Monitoring aufgelistet.

10. Monitoring von Laborwerten während der pAPAT

Systematische prospektive Untersuchungen zum Nutzen von Laborwertkontrollen während der pAPAT liegen nicht vor. Dennoch sind Laborkontrollen empfehlenswert, insbesondere wenn

• die Dosierung von Parametern wie z.B. der Nierenfunktion abhängt und eine Schwankung dieser zu erwarten ist;
• die Anwendung der Antibiotika Laborparameter ungünstig beeinflussen kann (z.B. Leukozytopenie, Leberenzymerhöhung, Anstieg des Kreatinins).

Bei Patel et al. 2018 wurden zumindest wöchentlich ein Blutbild mit Differentialblutbild, Leber- und Nierenwerte, ein C-reaktives Protein und eine Kreatinkinase bei den mit Daptomycin behandelten Kindern und Jugendlichen (hier n = 5; 3,8 %) bestimmt. Dazu mussten sich die Patienten einmal pro Woche in der zuständigen Kinderklinik ambulant vorstellen.

11. Besonderheiten bei Kindern

Kinder und Jugendliche können sich Antibiotika in der Regel nicht selbst parenteral verabreichen. Der Allgemeinzustand eines Kindes mit APAT und der Zustand des Gefäßzugangs müssen kompetent beobachtet und überwacht werden. Dies kann zumindest teilweise durch entsprechend angeleitete (und praktisch geschulte) erwachsene Kontaktpersonen erfolgen, die im gleichen Haushalt leben. Allerdings sind auch erwachsene Kontaktpersonen (Eltern, Sorgeberechtigte) nicht immer in der Lage, die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten kurzfristig zu erwerben.

Nicht alle Eltern fühlen sich wohl damit, dass ihnen komplexere medizinische Aufgaben in der Überwachung und Pflege ihres Kindes übertragen werden. Die pAPAT darf die Familie nicht überfordern. Im UK gibt es Paediatric Community Nurses, die eng mit der zuständigen Kinderabteilung kooperieren und zur Überwachung der pAPAT eingesetzt werden können. Ähnliche Strukturen sieht auch das australische pAPAT-Programm vor. Im KIKHomeCare-Pilotprojekt übernimmt kinderonkologisch geschultes Pflegepersonal die Betreuung zuhause.

Das Nebenwirkungsprofil der ABT kann sich bei Kindern und Erwachsenen unterscheiden. Blutentnahmen z.B. zur Kontrolle des Blutbildes und anderer Laborwerte sind bei Kindern mitunter schwieriger und personalintensiver als bei Erwachsenen. Das Gleiche (höherer Aufwand) gilt, wenn eine PVK oder ein anderer Gefäßzugang bei einem Kind neu angelegt werden muss. Andererseits haben Kinder oft weniger Komorbiditäten (Nierenfunktion, Leberfunktion) und Begleitmedikamente, was die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Wirkungen der ABT senkt.

Bei Kindern sind die am häufigsten zur APAT eingesetzten Antibiotika Piperacillin/Tazobactam, Ceftriaxon, Ceftazidim, Meropenem oder Teicoplanin, wobei diese Verteilung ganz wesentlich durch den Anteil der Patienten mit pAPAT bei Cystischer Fibrose beeinflusst wurde. Bei Patel et al. dominierte das Ceftriaxon (79 %), seltener wurden Piperacillin/Tazobactam, Flucloxacillin, Teicoplanin oder Daptomycin eingesetzt.

Verzögert auftretende Antibiotika-Unverträglichkeiten (z.B. Exanthem, Leukozytopenie, Leberenzymerhöhungen) sind auch bei Kindern unter pAPAT beschrieben, aber bei angemessener Überwachung kein Argument gegen diese.

In der Studie von Fernández-Polo et al. (Barcelona) war die pAPAT in 75,4 % (n = 79 Zyklen) primär erfolgreich. In den restlichen 27 Fällen (25,5 %) wurde sie vorzeitig umgestellt oder zugunsten einer stationären Therapie beendet. Bezogen auf diese 27 Zyklen (100 %) lag die Ursache in 37 % in einem unzureichenden Ansprechen der Infektion, in 29,6 % sahen die behandelnden Ärzte die Notwendigkeit einer Anpassung der ABT zur Optimierung. Katheterverschlüsse waren in 22 % und unerwünschte Nebenwirkungen in 11 % der Grund für die Beendigung der pAPAT. Bei Patel et al. lag der Anteil der nicht erfolgreichen oder vorzeitig beendeten pAPAT-Zyklen bei 3,9 % (5 von 130).

Die pAPAT darf die Therapiedauer nicht aus strukturell-organisatorischen Gründen verlängern (bis zum nächsten geplanten Vorstellungstermin in der Ambulanz). Es ist eine wichtige Aufgabe des begleitenden ABS-Teams / der pädiatrischen Infektiologinnen, die Therapiedauer vorausschauend zu begrenzen. Um individuelle Patientinnen nicht durch eine undifferenzierte Stopp-Regel zu gefährden, sollte jede pAPAT mit einem klinischen Abschlusskonsil beendet werden.

12. Gefäßkatheter zur pAPAT bei Kindern

Periphervenöse Verweilkanüle (PVK)

Obwohl es auch bei Kindern heute kein festes Zeitintervall mehr gibt, nach dem eine funktionierende periphervenöse Verweilkanüle (PVK) mit reizloser Eintrittsstelle gewechselt werden muss, geht die Nutzungsdauer einer PVK bei mobilen (nicht analgosedierten) Kindern in der Praxis oft nicht über 2 bis 3 Tage hinaus. Dies gilt auch für Abteilungen, in denen ein standardisiertes Protokoll der Erhaltungspflege zum Einsatz kommt. Insofern sind PVK im Grunde für eine pAPAT, die in der Regel mindestens 4 Tage dauert, schlecht geeignete Gefäßzugänge.

Mittellinienkatheter (MILC)

Als eine praktikable Alternative mit geringerem Risiko einer Phlebitis oder Dislokation haben sich sogenannte Mittellinienkatheter (Midline Catheter, MILC) etabliert. Dabei wird ein 5 bis 10 cm langer Gefäßkatheter z.B. über die V. brachiocephalica mittels Seldinger-Technik angelegt und so vorgeschoben, dass die Spitze z.B. am Übergang zur V. axillaris liegt. Eine Röntgenkontrolle der Katheterlage ist nicht erforderlich, aber über diesen Katheter dürfen keine Infusionslösungen verabreicht werden, die eine zentrale Lage der Katheterspitze voraussetzen (z.B. total parenterale Ernährung).

In einer randomisierten Studie mit 127 Patientinnen hatten die MILC im Vergleich mit PVK eine geringere Komplikations- und Wechselrate und eine signifikant längere Liegedauer (Median 66,9 h; P < .001), was bei Patientinnen und Eltern zu einer höheren Zufriedenheit mit der Behandlung führte. Außerdem waren die Gesamtkosten in der MILC-Gruppe niedriger. Studien anderer Arbeitsgruppen hierzu zeigen ähnliche Resultate.

Oft wird bei der Anlage eines MILC eine geeignete Vene sonographisch oder mit einem Venensuchgerät vor Punktion dargestellt. Auch ein MILC kann zu einer Venenthrombose führen. Eine Arbeitsgruppe nutzt Arterienkatheter für Erwachsene als MILC bei Kindern.

Fläring et al. publizierten kürzlich eine retrospektive Auswertung monozentrischer Daten zum Einsatz von MILC im Rahmen der pAPAT aus dem Karolinska-Universitätsklinikum in Stockholm. Insgesamt wurden 41 MILC bei Kindern mit einem mittleren Alter von 5,9 Jahren eingeschlossen. 20 % der Patientinnen waren jünger als 12 Monate. Die Anlage erfolgte durch die Kinderanästhesie. In 76 % konnte die pAPAT ausschließlich über den MILC durch ambulant zugewiesenes Pflegepersonal erfolgreich zuhause verabreicht werden. Es gab immer einen zuständigen „Hospital in the Home Physician". Die mediane Dauer der pAPAT betrug 7 (5 bis 10) Tage, das am häufigsten verordnete Antibiotikum war Ceftriaxon. Bei 34 % (n = 14) trat mindestens eine MILC-bezogene Komplikation auf, in den meisten Fällen Schmerzen an der Insertionsstelle (24 %), die zur Entfernung des Katheters führten. Es gab eine MILC-assoziierte venöse Thrombose (2,4 %). Die Autorinnen halten die Verwendung von MILCs für eine gute Option im Rahmen einer pAPAT; die V. saphena scheint als Anlageort weniger geeignet.

Peripher insertierter zentralvenöser Katheter (PICC)

Eine weitere Option ist der peripher insertierte zentralvenöse Katheter (PICC), der über eine periphere Vene angelegt wird, dessen Spitze jedoch in einer zentralen Vene liegt. Der PICC ist ein zentraler Venenkatheter, bei dessen Anlage die üblichen streng aseptischen Kautelen eingehalten werden sollen.

In einer vergleichenden Studie von 2007 lag die „Überlebensdauer" von ZVK und von PICCs weit über der heute in der Regel erforderlichen pAPAT-Dauer (61 Tage für ZVK und 41 Tage für PICCs).

Bei Fernández-Polo (Barcelona) hatten die meisten Kinder mit pAPAT einen MILC oder einen peripher einliegenden zentralen Venenkatheter (PICC). Bei Patel et al. gab es 10 Kinder und Jugendliche mit Broviac-Katheter (7,6 %), die meisten anderen erhielten die pAPAT über einen PICC (81 %), PVKs wurden selten genutzt (11,5 %).

Wang et al. untersuchten die Komplikationsraten von PICCs und wiesen darauf hin, dass eine unkomplizierte Anlage und das Ausbleiben einer Blutung aus der Eintrittsstelle unmittelbar nach der Anlage das Risiko von Komplikationen senken. Kleidon et al. verglichen in einer randomisierten Studie PICCs und MILCs bei 110 Kindern und Jugendlichen (vorwiegend mit CF). Bei der Anlage eines MILC war seltener eine Analgosedierung erforderlich (10 % vs. 69 %). Bei den MILC kam es häufiger zur Notwendigkeit einer Neuanlage (18,1 vs. 5,5 Ereignisse/1000 Nutzungstage); im Laufe der Studie scheint sich dieser Unterschied jedoch durch einen Trainingseffekt nivelliert zu haben.

Kovacich et al. vom Johns Hopkins Children's Center untersuchten den Einsatz von PICCs zwischen 2003 und 2013 (14.565 Katheter bei 955 Kindern und Jugendlichen). 117 aller Katheter mussten vorzeitig entfernt respektive gewechselt werden (8 %; 4,6 Ereignisse/1000 Anwendungstage). Interessanterweise hatten Kinder, die in eine Pflegeeinrichtung verlegt wurden, ein höheres Risiko für Komplikationen. Jüngere Kinder, sozial weniger privilegierte Familien (Versicherungsstatus als Proxy) und solche, bei denen die PICC-Spitze nicht zentral lag, hatten ein höheres Komplikationsrisiko. Bemerkenswert ist, dass bei 32 % der Kinder mit PICC-assoziierten Komplikationen eigentlich keine Indikation für eine pAPAT nach Entlassung aus dem Krankenhaus bestand.

In einer weiteren US-amerikanischen Studie von van Winckle et al. (2003 bis 2006) wurde der Verlauf von 39 PICCs bei 34 Kindern und Jugendlichen mit pAPAT in einer kleineren regionalen Kinderklinik beschrieben. Die mittlere Liegedauer der Katheter betrug 20,5 ± 13,9 Tage. Von allen Kindern konnten 97 % die pAPAT erfolgreich zuhause vollenden, in 82 % mit einer einzigen Katheteranlage. Schon damals kam es durch die pAPAT pro Tag zu einer Kostenersparnis von ca. 1.000 US$.

Zusammenfassende Empfehlung

Zusammengefasst sprechen die verfügbaren Daten bei der pAPAT für den Einsatz von MILCs oder PICCs, insofern das Kind nicht bereits einen dauerhaft implantierten zentralen Venenkatheter vom Typ Hickman/Broviac oder Port hat (CVAD). Die Anlage von MILCs oder PICCs soll durch gut trainiertes medizinisches Personal erfolgen. Ob hierzu eine Analgosedierung des Kindes erforderlich ist, damit die Anlage möglichst stressfrei unter optimalen aseptischen Kautelen erfolgen kann, wird im Einzelfall gemeinsam mit den Sorgeberechtigten entschieden.

13. Ergebnisse einer Umfrage zur Praxis der pAPAT in deutschen Kinderkliniken

Die Umfrage zur etablierten Praxis der pAPAT fand im Oktober 2023 als Internet-basierter Survey statt. Eingeladen wurde über den E-Mail-Verteiler der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI). Insgesamt nahmen Mitarbeiterinnen aus 45 Kinderkliniken teil. Davon waren n = 5 Fachärztinnen, n = 27 Oberärztinnen und n = 13 Chefärztinnen.

Über ein pädiatrisches ABS-Team verfügen 67 % (n = 30/45), vor Ort gibt es in 63 % (19/30) mindestens einen Ärztin mit der Zusatzbezeichnung Klinische Infektiologie und in 61 % (n = 27/44, die Frage wurde von n = 1 Teilnehmenden übersprungen) Apotheker, die über spezielles Wissen und Erfahrung in pädiatrisch-pharmazeutischen Fragestellungen verfügen (für die Kinderklinik zuständig sind).

Nur 29 % (n = 13/45) erfüllen alle drei Strukturmerkmale für ein adäquat besetztes pädiatrisches ABS-Team. Die Hälfte der Befragten (n = 22/44) gab an, dass ihre Klinik eine pAPAT anbietet.

Die meisten pAPATs werden zu Hause (n = 19/22, 86 %) oder in einer Tagesklinik (n = 13/22, 59 %) verabreicht. Die häufigsten Indikationen für eine pAPAT waren ABT bei Patienten mit Mukoviszidose, die Neuroborreliose und die Osteomyelitis.

Bereitschaft zur Strukturbildung

Im Survey wurden die Teilnehmenden ohne etablierte pAPAT in ihrer Klinik zusätzlich gefragt, ob sie es grundsätzlich für sinnvoll halten, die strukturell-organisatorischen und personellen Voraussetzungen für ein pAPAT festzulegen und zu schaffen, damit Kinder, falls erforderlich, ambulant weiter mit Antibiotika behandelt werden können. Diese Frage wurde von Teilnehmenden aus insgesamt n = 22 Kliniken wie folgt beantwortet: n = 9/22 (40,9 %) stimme voll und ganz zu, n = 11/22 (50,0 %) stimme zu, n = 1/22 (4,6 %) stimme weder zu noch lehne ich ab und n = 1/22 (4,6 %) stimme nicht zu. Neunzehn von 22 Kliniken, die eine pAPAT etabliert haben, stimmten zu, an einem Online-Austausch hierzu interessiert zu sein.

14. Ergänzende Hinweise zur oralen Sequenztherapie im Kindesalter

Bei vielen Infektionen ist eine angemessen dosierte orale ABT mit einem geeigneten Antibiotikum einer intravenösen Behandlung nicht unterlegen; ggf. kann also a priori per os behandelt oder möglichst früh auf eine orale Sequenztherapie umgestellt werden. Die orale Sequenztherapie kann die Dauer des stationären Aufenthaltes verkürzen, was die Lebensqualität der Patienten und ihrer Familien verbessert, das Risiko nosokomialer Infektionen reduziert und die Kosten der Behandlung deutlich senkt. Das Potential der oralen Sequenztherapie wird wahrscheinlich noch nicht ausreichend ausgeschöpft.

Osteomyelitis und septische Arthritis

Bei Kindern mit Osteomyelitis (OM) und septischer Arthritis mit günstigem Verlauf unter der initialen parenteral verabreichten ABT (unkomplizierte OM oder SA) ist in den letzten 10 Jahren eine frühe orale Sequenztherapie in wissenschaftlichen Studien erprobt worden und hat sich bewährt. Voraussetzung ist eine Entfieberung, ein deutlicher Rückgang der Schmerzen und (falls initial erhöht) eine Halbierung des CRP-Wertes respektive ein Absinken unter 20 mg/L. Obwohl dies vorwiegend für MSSA gezeigt werden konnte, gilt es in unkomplizierten Fällen auch für MRSA; oft ist dann Clindamycin ein geeignetes orales Antibiotikum in der gezielten Therapie (caMRSA).

Akute Mastoiditis

Bei der akuten Mastoiditis ohne ZNS-Komplikationen gibt es erste Kohortenstudien, in denen die Kinder nach einer operativen Intervention mit einer ausschließlich oral verabreichten Sequenztherapie erfolgreich behandelt wurden. Insofern ist in der Regel bei günstigem Verlauf eine Umstellung auf eine orale Sequenztherapie nach 7 Tagen möglich.

Komplizierte Pneumonie / Empyem

In vielen Fällen einer komplizierten ambulant erworbenen Pneumonie mit initialem Pleuraempyem ist es möglich, die Kinder oral gezielt weiter zu behandeln, wenn der Erreger bekannt ist, das Pleuraempyem nicht mehr abgeleitet werden muss und sie auf die initiale parenterale ABT gut angesprochen haben. Bei Shah et al. war die mediane Verweildauer im Krankenhaus in beiden Gruppen (oral vs. pAPAT) bei 7 bzw. 9 Tagen, was deutlich kürzer als die mediane Verweildauer einer Registerstudie aus Deutschland ist (17 Tage; IQR 13 bis 24 Tage). Die Patienten erhielten über weitere 14 Tage Antibiotika, nur 5 % wurden nach Entlassung 21 Tage oder mehr weiterbehandelt.

Komplizierte Pyelonephritis

Bei pädiatrischer komplizierter Pyelonephritis ist die Dauer der i.v.-ABT nicht ausschlaggebend für den Therapieerfolg. Das gilt auch, wenn der Erreger initial zusätzlich in der Blutkultur nachgewiesen wurde. Bei bekanntem Erreger ist eine gezielte orale ABT in den meisten Fällen möglich. Ob die frühe orale Sequenztherapie auch bei einem Nierenabszess (ausgehend von einer PN) oder einem Nierenkarbunkel (nach hämatogener septischer Streuung) eine sichere Behandlungsstrategie ist, wurde bisher nicht kontrolliert untersucht. Die AWMF-Leitlinie zu Harnwegsinfektionen im Kindesalter empfiehlt hier eine „dreiwöchige, parenteral eingeleitete antibakterielle Therapie mit einem als sensibel getesteten Antibiotikum".

Lyme-Borreliose / Neuroborreliose

Bei Kindern ab 8 Jahren sowie bei Jugendlichen ist bei einer Neuroborreliose oder bei einer Lyme-Arthritis eine orale Therapie mit Doxycyclin (Therapiedauer 14 bis 21 Tage) möglich.

Perforierte Appendizitis

Wenn Patienten nach einer perforierten Appendizitis in der Lage sind, orale Antibiotika einzunehmen, ist eine orale Sequenztherapie (z.B. mit Amoxicillin-Clavulansäure nach 3 Tagen i.v.-Therapie) genauso effektiv und sicher wie eine i.v.-Therapie (im Krankenhaus oder als pAPAT). Mit dem Gebrauch eines Gefäßkatheters verbundene Komplikationen entfallen bei einer oralen Therapie.

Blutstrominfektionen

Evidenz-basierte kontrollierte Studien zur bestmöglichen Therapiedauer für Blutstrominfektionen bei Kindern und Jugendlichen fehlen weitgehend. Allerdings gibt es keinen Grund anzunehmen, dass die Verläufe bei Kindern komplikationsreicher sind als bei Erwachsenen. Insofern deutet sich auch hier für unkomplizierte BSI eine verkürzte ABT von 7 Tagen an (S. aureus weiterhin mindestens 14 Tage; diskutiert wird der bestmögliche Zeitpunkt zur Umstellung auf eine orale Sequenztherapie).