Ambulante parenterale Antiinfektivatherapie (APAT) - Leitlinie für Ärzte und Versorgungspartner

Die ambulante parenterale Antiinfektivatherapie (APAT) ermöglicht die intravenöse Gabe von Antiinfektiva außerhalb des Krankenhauses. Während sie international seit Jahrzehnten etabliert ist, wird sie in Deutschland strukturell bislang nur selten durchgeführt. Die S1-Leitlinie der DGI mit Beteiligung von ADKA, dagnä, DEGAM, DGIM, DGPI und PEG schafft erstmals einen einheitlichen Handlungsrahmen.

Dieser Beitrag fasst die Leitlinie für die ärztliche, pflegerische und versorgungsorientierte Praxis zusammen: Wer eignet sich für eine APAT, welcher Gefäßzugang ist geeignet, wie sieht das Versorgungsmanagement aus, und welche Rolle übernimmt ein Homecare-Versorger im sektorübergreifenden APAT-Netzwerk.

1. Auf einen Blick - Zusammenfassung der Leitlinie

Die APAT bezeichnet die intravenöse (selten auch intramuskuläre) Verabreichung von antiinfektiven Substanzen außerhalb des Krankenhauses. Diese umfasst die Verabreichung von Antiinfektiva im häuslichen Umfeld, in Ambulanzen, Praxen oder stationären Pflegeeinrichtungen.

Die Indikationsstellung für eine APAT und die Festlegung des Behandlungsplans sollen initial von der Infektiologie übernommen werden. Dabei wird die Infektiologie hier als „Fachärztinnen für Innere Medizin und Infektiologie" bzw. „Klinische Fachärztinnen mit Schwerpunkt internistische Infektiologie bzw. mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie" definiert. Die ambulante Therapiesteuerung erfolgt im APAT-Team unter infektiologischer Leitung und in Zusammenarbeit mit den Hausärzten. Regionen, Einrichtungen und Institutionen, in denen diese infektiologische Expertise nicht vorhanden ist, sollten im Rahmen regionaler und überregionaler Sektor-übergreifender Infektiologie-Netzwerke Kontakt zu einem Behandlungszentrum mit Infektiologie in ihrer Umgebung aufnehmen.

Zur Auswahl der Infektionspatientinnen für eine APAT soll eine Checkliste mit Auswahlkriterien angewendet werden. APAT-Patientinnen sollen sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting identifiziert werden. Auch Patienten mit besonderen Lebensumständen, ältere Menschen, Menschen, die Drogen injizieren, oder wohnungslose Menschen können unter bestimmten Voraussetzungen eine parenterale Antiinfektivatherapie in einer ambulanten Einrichtung als APAT erhalten.

Die Auswahl des Gefäßkatheters für die parenterale Verabreichung der Antiinfektiva soll im Rahmen der Patientinnen-Evaluation durch das APAT-Team erfolgen. Sie hängt maßgeblich von spezifischen Eigenschaften der Patientinnen, der ausgewählten Medikation, der vorhandenen Infrastruktur zur Anlage und Pflege und besonders von der geplanten Dauer der APAT ab. Wichtig sind regelmäßige Kontrollen der Kathetereinstichstelle und Verbandswechsel. Die Patientinnen sollen in der Regel einmal wöchentlich von behandelnden Ärztinnen im ambulanten Bereich zur Kontrolle gesehen werden.

Grundsätzlich kann jede Infektionserkrankung mit Therapieindikation mittels APAT versorgt werden, solange keine orale Therapiemöglichkeit besteht, die Erkrankung eine ambulante Behandlung erlaubt, die Kriterien zur Auswahl von Patienten erfüllt werden und die Infrastruktur zur Versorgung vorhanden ist.

Voraussetzung für eine sichere und effektive Therapie ist die Betreuung durch multiprofessionelle APAT-Teams, die intersektoral im Krankenhaus und im ambulanten Bereich zusammenarbeiten. Eine APAT muss prinzipiell immer leitliniengerecht und nach Antimicrobial Stewardship (AMS)-Prinzipien erfolgen. Orale Therapieoptionen sollen immer gegenüber parenteralen Therapieformen priorisiert werden, vorausgesetzt, die orale Therapie ist hinsichtlich Effektivität und Verträglichkeit nicht unterlegen.

Zu den chemisch-physikalischen Kriterien, die bei der Auswahl eines Antiinfektivums für die APAT beachtet werden sollen, zählen das Dosierungsintervall eines Antiinfektivums, zuverlässige Stabilitätsdaten und weitere physikalische und chemische Eigenschaften des Arzneistoffs in Bezug auf das Infusionssystem, das Lösungsmittel, die Konzentration, die Verwendung von stabilitätsunterstützenden Puffern und die Temperatur, unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und das Interaktionspotenzial in Bezug auf die gesamte Therapie.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im multiprofessionellen und intersektoral arbeitenden APAT-Team soll sicherstellen, dass die Prozesse in Bezug auf die Herstellung, Lagerung, Transport und Abgabe von Antiinfektiva für die APAT-Patientinnen sicher erfolgen. Die Auswahl der geeigneten Behandlungssituation soll individuell für alle Patientinnen und in Abhängigkeit der Compliance, Dauer und Häufigkeit der Administration, Substanz, Patienten-Faktoren und des sozialen Umfelds getroffen werden.

Das APAT-Team steuert unter infektiologischer Leitung die ambulante Therapie. Die Zusammenarbeit mit Hausärztinnen ist in jedem Fall anzustreben. APAT-Patientinnen müssen sich regelmäßig ärztlich vorstellen und kontinuierlich Anlaufstellen bei Fragen und Komplikationen haben. Die Kontrollen sollen die Überwachung des Therapieansprechens, die Verträglichkeit der Arzneimittel und eine möglichst frühzeitige Detektion von Komplikationen beinhalten. Die Vorstellungen sollen einmal wöchentlich, bei Bedarf häufiger und nur in Ausnahmefällen in längeren Intervallen erfolgen.

2. Definition der APAT und Therapiesteuerung

Wie APAT definiert ist

Die APAT bezeichnet die intravenöse (selten auch intramuskuläre) Verabreichung von antiinfektiven Substanzen außerhalb des stationären Settings. Diese umfasst die Verabreichung von parenteralen Antiinfektiva im häuslichen Umfeld, in Ambulanzen, Praxen oder stationären Pflegeeinrichtungen.

Für viele Infektionserkrankungen stellt die APAT eine sichere und effektive Therapieform und damit eine Alternative zur stationären Behandlung dar. Ausgewählte Infektionspatientinnen, für die keine orale Therapieoption zur Verfügung steht und die mit einer parenteralen Therapie behandelt werden müssen, können so dennoch außerhalb des stationären Settings behandelt werden. In bestimmten Fällen können stationäre Aufnahmen teilweise gänzlich vermieden werden. Die Indikationsstellung hängt allerdings auch maßgeblich vom Vorhandensein einer Versorgungsstruktur mit einem APAT-Team ab. Im Zuge der Zunahme komplexer Erkrankungen, der Anzahl von Komorbiditäten und komplexen Infektionserkrankungen nehmen auch die Indikationen für Therapien mit indizierter längerer Therapiedauer zu. Dies kann auch zu einer Zunahme von Patientinnen, die für die APAT infrage kommen, führen.

Internationaler und deutscher Stand

In vielen Ländern weltweit gibt es etablierte APAT-Programme als Teil der Gesundheitsversorgung. Zu diesen zählen Nordirland, Australien, Belgien, Brasilien, Frankreich, Griechenland, Israel, Italien, Kanada, Neuseeland, Saudi-Arabien, Singapur, Schweiz, Spanien, die USA und das Vereinigte Königreich Großbritannien. In Europa ist die Verfügbarkeit von APAT als Therapieform bezüglich Umsetzung und Organisation sehr heterogen. Eine im Jahr 2022 publizierte Studie zur Verfügbarkeit parenteraler Antiinfektivatherapien außerhalb des stationären Settings in über 30 europäischen Ländern konnte zeigen, dass in den meisten Ländern spezialisierte APAT-Teams die Versorgung übernehmen.

In Deutschland ist die ambulante parenterale Therapie im häuslichen Umfeld bei Patientinnen mit Mukoviszidose eine etablierte Therapieform. Entsprechende Empfehlungen zu den Voraussetzungen und der Durchführung sind in der aktuellen AWMF S3-Leitlinie verfügbar (020-018): „Lungenerkrankung bei Mukoviszidose, Modul 2: Diagnostik und Therapie bei der chronischen Infektion mit Pseudomonas aeruginosa". Für andere Patientinnengruppen und Erkrankungen wird eine APAT im häuslichen Umfeld in Deutschland bisher nur selten durchgeführt.

Rolle der Infektiologie

International und in Deutschland haben infektiologische Kliniken die meiste Erfahrung mit APAT. Aufgrund der Komplexität der Infektionserkrankungen und der notwendigen Fachexpertise werden die Indikationsstellung für eine APAT und die Festlegung des Behandlungsplans von der Infektiologie übernommen. Die ambulante Therapiesteuerung erfolgt unter infektiologischer Leitung und in Zusammenarbeit mit den Hausärzten.

Besonders wichtig ist der Hinweis, dass selbstverständlich auch bei der APAT bei der Auswahl der Therapie, der Indikationsstellung wie auch bei der Therapiesteuerung immer die Prinzipien des AMS eingehalten werden müssen. Der sachgerechte Einsatz von Antiinfektiva nach AMS-Prinzipien ist essentiell für den Erhalt der Wirksamkeit von Antiinfektiva und die Eindämmung der zunehmenden Bedrohung durch antimikrobielle Resistenzen (AMR).

Infektiologische Netzwerke

Die Indikationsstellung für eine APAT und die Festlegung des Behandlungsplans sollen initial von der Infektiologie übernommen werden. Die ambulante Therapiesteuerung erfolgt im APAT-Team unter infektiologischer Leitung und in Zusammenarbeit mit den Hausärzten. Bereiche, in denen diese infektiologische Expertise nicht vorhanden ist, sollen im Rahmen sektorübergreifender Infektiologie-Netzwerke Kontakt zu einem Behandlungszentrum mit Infektiologie in ihrer Umgebung aufnehmen.

Weitere Informationen über das infektiologische Beratungsnetzwerk für Hilfestellung bei infektiologischen Fragen sowie die Standorte der „Zentren für Infektiologie" sind auf den Internetseiten der DGI unter dgi-net.de/dgi-zentren bzw. für die Pädiatrie unter dgpi.de zusammengefasst.

Strukturierte Abläufe und Qualitätsanforderungen an die Behandelnden sind für ein breiteres Angebot der APAT als Therapieform in Deutschland notwendig. Außerdem müssen für Deutschland bundesweite, standardisierte Strukturen und formale Finanzierungsmodelle für die APAT in der Primär- und Sekundärversorgung etabliert werden.

3. Auswahl der Patienten

Welche Patienten sich für eine APAT eignen

Zur Auswahl der Infektionspatientinnen, die eine APAT erhalten sollen, haben die Autorinnen der Leitlinie auf Grundlage ihrer Erfahrungen in infektiologischen Zentren eine exemplarische Checkliste mit Auswahlkriterien erstellt. Diese Checkliste soll die APAT-Teams vor Ort unterstützen, die Prozess- und Ergebnisqualität zu verbessern und zu sichern. Bei der Indikationsstellung muss zunächst die Indikation für die Antiinfektivatherapie selbst evaluiert werden. Des Weiteren ist die Eignung abhängig vom Schweregrad der Infektionserkrankung, dem bisherigen Therapieansprechen, dem Infektionsfokus, dem identifizierten Erreger(n) und dessen Resistenzprofil, den Komorbiditäten und der Compliance. Auch der Applikationsweg (parenterale vs. orale Gabe), die Stabilität und das UAW-Risiko der Antiinfektivatherapie, die Auswahl des Gefäßzugangs und insbesondere das ambulante Setting und die häusliche Situation sind ausschlaggebend, ob Patienten sich für eine APAT eignen.

Besondere Gruppe: Ältere Menschen

APAT stellt auch für ältere Menschen eine Therapieoption dar, bei denen Komorbiditäten eine größere Rolle spielen können. Dabei berücksichtigen die Autoren, dass die „Älteren" eine höchst heterogene Gruppe sind. Es ist nicht einheitlich geregelt, ab wann ein Mensch zur Gruppe der älteren oder alten Menschen zählt. Nach der Definition des Europarates zählt man ab 65 Jahren zur Gruppe der älteren Menschen, bei den Vereinten Nationen schon ab 60 Jahren. Das Alter allein schließt eine APAT in dieser Personengruppe nicht aus. Es konnten keine Unterschiede bzgl. der Rehospitalisierungsrate oder Mortalität gezeigt werden. Aufgrund sinkender Geburtenraten und steigender Lebenserwartung wächst der Bevölkerungsanteil der Älteren an, was zu vermehrt vorliegenden Komorbiditäten und erhöhtem Informations- und Nachfrage Bedarf in dieser Personengruppe führt. Auch haben ältere Menschen mehr Fragen und sind insgesamt unsicherer während der APAT. Eine ggf. intensivere ambulante Betreuung älterer Menschen unter Einbezug des familiären bzw. sozialen Umfelds ist in vielen Fällen sinnvoll.

Besondere Gruppe: Menschen, die Drogen injizieren

Patientinnen, die Drogen injizieren, sollen nicht grundsätzlich von einer APAT ausgeschlossen werden. Es bietet sich an, spezielle Auswahlkriterien festzulegen und vor Beginn der APAT ein psychiatrisches Konsil hinsichtlich der Eignung einzuholen. Eine Verabreichung der Antiinfektivatherapie in einer ambulanten Einrichtung (z.B. Substitutionsambulanz) sollte erwogen werden. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Substitutionsärztinnen bzw. Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie empfohlen. Auch die Indikationsstellung für langwirksame parenterale Antiinfektiva sollte evaluiert werden. Zudem soll die Indikationsstellung für die Anlage eines Gefäßkatheters nach sehr strengen Kriterien erfolgen und kritisch hinterfragt werden, um einen Missbrauch des intravenösen Zugangs zu verhindern (z.B. durch Verbände, bei denen ein Missbrauch direkt zu erkennen ist).

Besondere Gruppe: Wohnungslose Menschen

Wohnungslose sollen nicht von vorneherein von einer APAT ausgeschlossen werden. Jedoch sollte die Verabreichung der Antiinfektiva in einer Einrichtung (z.B. Ambulanz, Arztpraxis, etc.) erfolgen. Zudem ist die Patientinnenselektion hinsichtlich Compliance, Erreichbarkeit außerhalb des stationären Settings und Nachverfolgbarkeit hier besonders wichtig. Ggf. bietet sich auch der Einsatz langwirksamer parenteraler Antiinfektiva in dieser Patientinnengruppe an, wobei die Erfahrungen und Datenlage dazu beschränkt sind.

Wo und wie Patienten identifiziert werden

Ein standardisiertes Verfahren zur Auswahl geeigneter Patientinnen gibt es in Deutschland bislang nicht. Bisher wurden Patientinnen aufgrund individueller Erfahrungen und Entscheidungen durch zumeist in Kliniken tätige Kolleginnen für eine APAT identifiziert. Empfohlen ist die Indikationsstellung durch die Infektiologie. Das APAT-Team setzt sich aus Klinikerinnen sowie aus Fachkräften der klinischen Infektiologie und Apothekerinnen zusammen, das durch erfahrene Pflegende, die mit APAT vertraut sind, ergänzt wird. Das APAT-Team arbeitet eng mit Hausärztinnen zusammen, um eine umfassende Betreuung sicherzustellen.

In einer prospektiven britischen Studie an 6 Krankenhäusern wurden 429 hospitalisierte Patientinnen mit einer Antiinfektivatherapie, von denen ein Drittel eine intravenöse Therapie erhielten, durch ein multiprofessionelles APAT-Team mit der Frage nach Eignung für APAT evaluiert. Bei einem Großteil der Patientinnen konnte die parenterale Antiinfektivatherapie nach Einschätzung des APAT-Teams beendet werden. Davon konnte bei einem Viertel der Patientinnen mit bis zur Evaluation laufenden parenteralen Antiinfektivatherapie die Therapie gestoppt, bei einem Drittel auf eine orale antibiotische Therapie umgestellt werden. Zehn der Patientinnen mit Indikation zur parenteralen Antiinfektivatherapie wurden durch das APAT-Team als APAT-Kandidaten identifiziert. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass es durch die Inanspruchnahme eines APAT-Teams möglich gewesen wäre, 483 Bettentage einzusparen. Dies unterstreicht, wie sinnvoll eine regelmäßige infektiologische Überprüfung einer Antiinfektivatherapie ist. Die infektiologische Beratung durch das multiprofessionelle APAT-Team, z.B. bei der Indikationsstellung, hat dabei eine hervorgehobene Rolle.

Neben der aktiven Identifizierung von APAT-Patientinnen im Rahmen der infektiologischen Konsiltätigkeit und infektiologischer AMS-Visiten können potentielle APAT Kandidatinnen durch systematische Durchsicht aller positiven Blutkulturergebnisse identifiziert werden. Eine prospektive britische Studie zeigte, dass durch die strukturierte Prüfung aller Patientinnen mit positiver Blutkultur ca. 15 % zusätzliche Patientinnen für eine APAT identifiziert werden konnten.

APAT-Patienten können sowohl im stationären Setting wie auch im ambulanten Setting identifiziert werden.

4. Intravenöse Zugänge - Port, PICC, Midline, PVK

Welche Art von intravenösem Zugang gewählt werden sollte

Die korrekte Auswahl des Gefäßkatheters ist für die Applikation der APAT als intravenöse Therapie, die Pflege und die Reduktion des Katheter-assoziierten Komplikationsrisikos von besonderer Bedeutung. Die Auswahl besteht im Wesentlichen zwischen peripheren (z.B. periphere Venenkatheter (PVK), Midline-Katheter) und zentralvenösen (z.B. Peripheral-inserted central catheter (PICC oder PICC line, Portkatheter) Zugängen, wobei bei der Auswahl der am wenigsten invasive Zugang mit dem niedrigsten Komplikationsrisiko und der erforderlichen Dauer priorisiert werden sollte. Die Auswahl des Katheters hängt somit von spezifischen Eigenschaften der Patienten, der ausgewählten Medikation und wesentlich von der geplanten Dauer der APAT ab. Außerdem muss die Katheterauswahl an die vorhandene Infrastruktur (z.B. nach Verfügbarkeit einer interventionellen Radiologie und/oder Chirurgie) angepasst werden.

Portsystem

Das Portsystem ist für eine langzeitige parenterale Therapie ausgerichtet (z. B. > 1 Monat). Das Portsystem besteht aus einer subkutan implantierten Kammer und einem Katheterschlauch. Die Anlage des Katheters erfolgt chirurgisch oder unter Durchleuchtung. Die Spitze des Katheters liegt zentralvenös in der V. cava superior. Mit einer speziellen Portnadel kann die Silikonmembran der subkutan implantierten Kammer durchstochen werden und so ein Zugang zum Blutkreislauf etabliert werden. Bei gleichzeitig bestehender Indikation für parenterale Ernährung oder Volumentherapie stellt ein Portkatheter in vielen Fällen eine geeignete Option als Gefäßzugang dar.

PICC

Ein PICC ist für eine Therapiedauer von bis zu 3 Monaten sehr gut geeignet, kann jedoch - je nach Herstellerangaben - auch länger liegen bleiben. Der Katheter wird unter Durchleuchtung in eine oberflächliche Armvene eingeführt. Die Katheterspitze kommt auch hier zentralvenös zum Liegen. Auch eine ambulante, EKG-gesteuerte Anlage ohne Durchleuchtung ist grundsätzlich möglich. Die PICC-Anlage ist weniger zeitintensiv als die Portimplantation, die Entfernung des PICC kann unkompliziert durch medizinisches Personal erfolgen (Rückzug des Katheters, keine OP), während ein Port chirurgisch explantiert werden muss. Kommt es während des Gebrauchs zu einer bakteriellen Besiedlung des Ports, von der nachfolgend eine Infektion ausgeht, muss der Port in den meisten Fällen explantiert werden (erneute OP). Bei Patientinnen mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD III-V) sollte die Indikation einer PICC-Anlage besonders kritisch gestellt werden, da durch Gefäßverletzungen die zu einem späteren Zeitpunkt notwendige Anlage und Reifung einer arteriovenösen Fistel als Dialysezugang erschwert werden kann. Für diese Patientinnen kann alternativ ein getunnelter zentraler Katheter (z.B. Broviac-/Hickman-Katheter) etabliert werden.

Midline-Katheter

Alternativ ist die Anlage eines Midline-Katheters möglich, der für eine Therapiedauer von bis zu 6 Wochen verwendet werden kann. Der Midline-Katheter kann auch ohne Durchleuchtung z.B. im Krankenbett auf der Station gelegt werden. Die Katheterspitze kommt distal der V. axillaris zum Liegen und gilt daher als peripherer Venenkatheter.

Peripherer Venenkatheter (PVK)

Ein peripherer Venenkatheter (PVK) ist für die Durchführung einer APAT meist nicht ausreichend, da dieser unter anderem eine kurze Liegedauer hat. Auch wenn heute ein routinemäßiger Wechsel (z.B. nach 72 h) nicht mehr empfohlen wird, beträgt die „Lebensdauer" einer PVK selten mehr als 7 Tage. Eine PVK sollte für Infusionstherapien außerhalb des Krankenhauses nur in Ausnahmefällen verwendet werden (Therapiedauer von wenigen Tagen). Der PVK eignet sich bei der Verabreichung der Antiinfektivatherapie in Praxen oder Ambulanzen, wenn kein Gefäßkatheter mit längerer Liegedauer vorhanden ist (z.B. zur Dalbavancingabe).

Bestehende Zugänge

Prinzipiell können auch bereits existierende Zugänge, die aufgrund anderer Indikation in situ sind, wie z.B. ein Portsystem, für die Antiinfektivatherapie verwendet werden. Ebenso eignen sich andere zentralvenöse Zugänge (z.B. Hickmankatheter, Demerskatheter).

Auch die ausgewählte antiinfektive Medikation für die APAT beeinflusst gegebenenfalls auf Grund ihrer chemischen Eigenschaften die Katheterauswahl. Tab. 1 gibt einen Überblick über einige Antiinfektiva in Bezug auf venenreizendes Potenzial. Bei Indikation für die APAT mit Antiinfektiva mit einem venenreizenden Potenzial durch einen sehr hohen oder sehr niedrigen pH-Wert sollte nach Möglichkeit ein zentraler Venenkatheter (z. B. PICC, Portsystem) etabliert werden.

Wer die Gefäßkatheterauswahl übernimmt

Die Auswahl des vaskulären Zugangs für die APAT soll im Rahmen der Patientenevaluation durch das APAT-Team erfolgen.

Versorgung der intravenösen Zugänge während der APAT

Regelmäßige Verbandswechsel sollen, wie vom Hersteller vorgesehen, von geschulten Personen vorgenommen werden. Dabei hängt die Frequenz des Wechsels von Verbänden vom jeweils verwendeten Katheter ab. Die Patientinnen oder deren Angehörige müssen in der aseptischen Durchführung des Verbandwechsels und der adäquaten Spülung der Katheter sorgfältig geschult werden. Dabei muss unbedingt auf eine ausreichende Hygiene geachtet werden. Patientinnen sollen zudem im frühzeitigen Erkennen von Komplikationen aufgeklärt sein und Instruktionen erhalten, ob und wie sie mit dem intravenösen Katheter baden oder duschen können.

Die Schulung soll bevorzugt durch APAT-geschultes Pflegepersonal erfolgen. Zusätzlich sind Schulungsmaterialien hilfreich (z.B. Broschüren oder Lernvideos). Das APAT-Team muss sicherstellen, dass eine Schulung erfolgt ist, die Inhalte der Schulung verstanden wurden und die Patienten (ggfs. enge Kontaktpersonen) in der Lage sind, die entsprechenden Maßnahmen kompetent durchzuführen.

Die Patientinnen sollen regelmäßig von behandelnden Ärztinnen gesehen werden. In den meisten Zentren, in denen in Deutschland die APAT angeboten wird, ist die mindestens einmal wöchentliche ärztliche Vorstellung, die eine Zugangskontrolle mit Verbandswechsel beinhaltet, eine der Voraussetzungen für die Durchführung der APAT. Eine Untersuchung zeigte, dass infektiologische Kontrollvorstellungen innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung mit einem niedrigeren Risiko für eine Wiederaufnahme ins Krankenhaus einhergingen, was sich auch durch die engmaschige Kontrolle hinsichtlich Katheter-assoziierter Komplikationen erklären ließ.

Patienten

sollen zudem eine Anlaufstelle haben, an die sie sich jederzeit, 24 h täglich, wenden können, z.B. bei Problemen mit dem venösen Zugang wie Schmerzen, Rötung, Schwellung oder wenn sich der Katheter schlechter durchspülen lässt. Es muss demnach ein definiertes Sicherheitsnetz geben.

Katheter-assoziierte Komplikationen

Die Komplikationsraten sind bei allen Katheterarten im Kontext der APAT insgesamt niedrig. Neuere, in Deutschland erhobene Daten bestätigen, dass Katheter-assoziierte Komplikationen während einer APAT relativ selten sind. Bei peripheren Kathetern treten Komplikationen vergleichsweise häufiger als bei zentralvenösen Kathetern auf (Midline > PICC > Port). Die in der Literatur beschriebene Häufigkeit von Katheter-assoziierten Komplikationen liegt zwischen 0 und 6 % bzw. 0,39–0,48 pro 1000 Kathetertage.

Die Venenthrombose zählt zu den häufigsten Katheter-assoziierten Komplikationen. Sie ist als Komplikation der APAT assoziiert mit Unterbrechungen der antimikrobiellen Therapie, stationären Wiederaufnahmen, höheren Behandlungskosten und führt in seltenen Fällen auch zu Lungenembolien. Als mögliche Risikofaktoren für eine Katheter-assoziierte Venenthrombose im Zusammenhang mit der APAT finden sich neben der Art des intravenösen Zugangs die Dauer der APAT, das Alter, ein weibliches Geschlecht und die Anzahl der applizierten Antiinfektiva.

Zur Reduktion des Risikos Katheter-assoziierter Komplikationen im Kontext der APAT sollen regelmäßige Überprüfungen der Notwendigkeit einer intravenösen Therapie und Evaluation der Verfügbarkeit einer oralen Sequenztherapie erfolgen.

Prophylaktische Antikoagulation

Eine generelle Indikation zur Einleitung einer Thromboseprophylaxe wird nach aktueller Studienlage nicht empfohlen. Das Risiko venöser Thromboembolien (VTE) bei der APAT ist nicht vollständig geklärt und die optimale Strategie für die Thromboseprophylaxe bei Patientinnen, die keine sonstige Indikation zur Antikoagulation wie z.B. Vorhofflimmern, venöse Thromboembolie (VTE) oder mechanischer Herzklappenersatz aufweisen, bleibt derzeit noch offen. Die Ergebnisse der bislang vorhandenen Studien sprechen nicht für eine generelle Empfehlung zur Thromboseprophylaxe. Patientinnen mit bekannten Risikofaktoren für VTE sollen diesbezüglich besonders beobachtet werden.

Im Falle einer Thrombose unter APAT sollte eine Antikoagulation eingeleitet werden. Die Dauer der Durchführung der Antikoagulation soll an das weitere Procedere angepasst werden (Belassen versus Entfernen des Katheters). Wenn sich unter der APAT eine Katheter-assoziierte Thrombose entwickelt, kann erwogen werden, den Katheter unter Einsatz von Antikoagulation zu belassen, solange dieser gut positioniert bleibt und Armschmerzen sowie Schwellungen unter Antikoagulation zurückgehen. Das Risiko für eine schwere Blutung sollte bei der Entscheidung zum Kathetererhalt berücksichtigt werden. Weiterhin soll eine Katheterinfektion ausgeschlossen werden, da das thrombotische Material einen idealen Nährboden für eine bakterielle Superinfektion bieten kann. Bei APAT-Patienten mit zugrundeliegender Infektion kann der sichere Ausschluss einer Infektion eine größere Herausforderung sein, was für eine großzügigere Katheterentfernung spricht. Wird der Katheter belassen, sollte die Antikoagulation fortgeführt werden, solange der Katheter in situ bleibt; im Falle einer notwendigen Katheterentfernung wird empfohlen, die Antikoagulation für 3 Monate nach Entfernung fortzuführen.

5. Mögliche Indikationen für eine APAT

Geeignete Infektionserkrankungen

Grundsätzlich kann jede Infektionserkrankung mit Therapieindikation mittels APAT versorgt werden, solange keine andere orale Therapiemöglichkeit besteht und die Kriterien zur Auswahl von Patienten erfüllt werden und die Infrastruktur zur Versorgung vorhanden ist. Zu den am häufigsten mit APAT behandelten Infektionen zählen Infektionen der Knochen- und Gelenke (z.B. Osteomyelitis, Spondylitis, septische Arthritis), des Herz- und Gefäßsystems einschließlich Blutstrominfektionen und infektiöse Endokarditiden, der Haut- und Weichteile, sowie Fremdkörper-assoziierte Infektionen, tiefsitzende Abszesse und ZNS-Infektionen (z. B. Neuroborreliose, Neurosyphilis, Hirnabszesse, Ventrikulitis, Fremdkörper, Endophthalmitis).

Die APAT stellt auch eine Therapieform für Infektionen mit schwierig zu behandelnden und/oder resistenten Erregern dar: Beispiele sind die viscerale und komplexe kutane Leishmaniasis, die Nokardiose, die resistente Tuberkulose (multiresistente Tuberkulose (MDR-TB)) und extensiv resistente Tuberkulose (XDR-TB)) und Tuberkulose in bestimmten klinischen Situationen (z. B. Abdominaltuberkulose mit schlechter Resorption), und komplexe Infektionen bei zystischer Fibrose (z. B. Infektionen durch nicht-tuberkulöse Mykobakterien).

Der zu einer ambulanten Behandlungssituation passende Schweregrad der Infektionserkrankung und eine stabile Behandlungssituation per se sind Voraussetzung im Kontext der Auswahl von APAT-Patienten in Bezug auf das zugrundeliegende Krankheitsbild.

6. APAT-Management und Antimicrobial Stewardship (AMS)

Strukturelle Voraussetzung: das multiprofessionelle APAT-Team

Voraussetzung für eine sichere und effektive Therapie ist die Betreuung durch multiprofessionelle APAT-Teams, die intersektoral im Krankenhaus und im ambulanten Bereich zusammenarbeiten, sich kontinuierlich mit der APAT-Thematik befassen und diese aufgrund der gewonnenen Erfahrung weiterentwickeln. Eine APAT muss immer nach AMS-Prinzipien erfolgen.

Zusammensetzung des Teams und Rolle der Infektiologie

Die APAT soll durch ein etabliertes multiprofessionelles APAT-Team geführt werden, wobei AMS in die Umsetzung integriert sein muss. Das Team für die Versorgung von APAT-Patientinnen setzt sich aus Klinikerinnen (z. B. Internistinnen, Pädiaterinnen oder Spezialistinnen der jeweiligen Fachabteilung) sowie aus Fachkräften der klinischen Infektiologie („Facharzt für Infektiologie und Innere Medizin", „Facharzt mit Schwerpunkt Infektiologie" oder „Zusatzbezeichnung Infektiologie") und Apothekerinnen, die infektiologisch weitergebildet sind, zusammen. Das Team wird möglichst durch erfahrene Pflegefachkräfte, die mit der APAT vertraut sind, ergänzt. Das APAT-Team arbeitet eng mit Hausärzten zusammen, auch um eine umfassende Betreuung sicherzustellen.

Die Bedeutung der infektiologischen Expertise wird hervorgehoben. Die Betreuung der APAT durch Fachärztinnen für Infektiologie führt zu einem besseren Behandlungsergebnis. Im Rahmen einer in den USA retrospektiv durchgeführten Analyse von 8200 Individuen mit APAT konnte gezeigt werden, dass die infektiologisch geführte APAT-Betreuung zu einem besseren Behandlungsergebnis hinsichtlich Notaufnahmevorstellungsraten und Krankenhausaufnahmen nach 30 Tagen führte. Im Rahmen der untersuchten Population von privat versicherten Individuen ging die infektiologisch geführte APAT-Betreuung außerdem mit einer Kostenreduktion einher. Auch in weiteren publizierten Studien wurde der positive Einfluss einer infektiologischen Konsilleistung vor Entlassung auf ein besseres Behandlungsergebnis, weniger UAW und weniger Einleitungen einer APAT bei ausgewählten Patientinnen, für die eine adäquate orale Antiinfektivatherapie gefunden wurde, gezeigt. Die Bedeutung der Priorisierung oraler antiinfektiver Therapieoptionen, wenn diese als mindestens im Vergleich zu parenteralen Therapieoptionen nicht weniger effektiv und sicher eingestuft werden, wird in Anbetracht des niedrigen Risikos Katheter-assoziierte Komplikationen und meist günstigerer Behandlungskosten betont.

Die APAT soll nur angeboten werden, wenn eine infektiologische Expertise vorhanden oder eine infektiologische Beratung verfügbar ist. Wenn vor Ort keine „Fachärztinnen für Innere Medizin und Infektiologie" bzw. „Klinische Fachärztinnen mit Schwerpunkt internistische Infektiologie bzw. mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie" verfügbar sind, soll die Beratung im Rahmen von Kooperationen mit infektiologischen Zentren erfolgen. Auf der Internetseite der DGI sind die „DGI-Zentren" zu finden; auf den Internetseiten der DGPI finden sich Ansprechpartnerinnen mit pädiatrisch infektiologischer Expertise für die jeweilige Region. Eine weitere verbesserte intersektorale Versorgung von Infektionserkrankungen bei der APAT wird angestrebt. Zur Bewältigung der strukturellen medizinischen Herausforderungen in der Versorgung von Infektionspatientinnen mit APAT leistet die Infektiologie mit der kürzlich eingeführten Facharztkompetenz in der Inneren Medizin und der für fast alle Facharztgebiete möglichen Zusatzweiterbildung einen wichtigen Beitrag.

AMS-Prinzipien im APAT-Therapieplan

Bei der Planung und Durchführung der APAT sollen AMS-Prinzipien angewandt werden. AMS hat das Ziel, den verantwortungsbewussten Einsatz von Antiinfektiva zu fördern, die Wirksamkeit der Therapie zu maximieren, die UAW zu minimieren, die AMR-Entwicklung zu reduzieren und unnötige Kosten zu vermeiden. Vor Einleitung einer APAT soll ein Therapieplan vorliegen. Insbesondere sollen folgende Punkte im Therapieplan Berücksichtigung finden:

Diagnostik und Dokumentation

• Zu jeder APAT zählt die leitliniengerechte Durchführung der notwendigen Diagnostik zur Diagnose- und Erregersicherung der Infektionserkrankung.
• Zum Zeitpunkt der Indikationsstellung soll die Indikation mit Diagnose dokumentiert und die leitliniengerechte Diagnosestellung überprüft werden.

Fokussanierung

• Bei jeder APAT muss geprüft werden, ob begleitend zur Antiinfektivatherapie eine Fokussanierung indiziert ist; ggf. ist diese zeitnah in die Wege zu leiten (z. B. Fremdkörperentfernung, Drainageanlage, chirurgische Fokussanierung).

Auswahl der Antiinfektivatherapie

• Die Therapieauswahl soll durch Infektiologinnen aus dem APAT-Team erfolgen. Dabei müssen Leitlinienempfehlungen zur zugrundeliegenden Infektionserkrankung, die lokalen epidemiologischen Begebenheiten und Erreger- und Resistenzstatistiken sowie individuellen Patientinnencharakteristika Berücksichtigung finden.

Evaluation oraler Therapieoption

• Bei der Therapieauswahl soll immer geprüft werden, ob eine orale Therapieoption vorhanden ist. Diese soll präferentiell verordnet werden, wenn sie eine zuverlässige Bioverfügbarkeit hat, zu ausreichend hohen Wirkspiegel am Infektionsfokus führt, eine ausreichende Effektivität in Hinsicht auf potentielle Erreger besteht, insbesondere bei Erregern mit höherer minimaler Hemmkonzentration (MHK).

Korrekte Dosierung

• Die APAT-Medikation muss in der korrekten Dosierung verabreicht werden. Infektiologisch geschulte Apotheker mit AMS-Expertise spielen eine wichtige Rolle in der Erkennung von Interaktionen, möglicher UAW und der Durchführung eines therapeutischen Drug Monitorings (TDM).
• Das Verabreichungsschema soll an die Auswahl der Antiinfektiva und die jeweilige Behandlungssituation möglichst gut angepasst werden (z.B. prolongierte oder kontinuierliche Infusion von Betalaktam-Antibiotika).

Therapiedauer

• Die Therapiedauer soll leitliniengerecht erfolgen und entsprechend dokumentiert werden. Das geplante Start- und Stoppdatum sollen dokumentiert werden.

Therapieevaluation

• Im Verlauf der Therapie muss regelmäßig das Therapieansprechen im Rahmen klinischer Visiten infektiologisch überprüft werden.
• Grundlage für jede Reevaluation der APAT ist die Festlegung, dass eine Fortsetzung der parenteralen Antiinfektivatherapie erforderlich ist.
• Auch im Verlauf der Therapie muss regelmäßig eine Oralisierungsoption evaluiert und dokumentiert werden.
• Im Verlauf der Therapie muss die Therapie nach AMS-Prinzipien in Abhängigkeit vom Therapieansprechen und mikrobiologischer Befunde angepasst, fokussiert und ggf. deeskaliert werden. Dies unterstreicht die Bedeutung einer adäquaten mikrobiologischen Diagnostik.
• Ob Befunde aus Screening-Abstrichen eine empirische Therapieauswahl beeinflussen, muss durch Infektiologen im Einzelfall entschieden werden. In aller Regel soll die Erregersicherung der auslösenden Erreger angestrebt werden, damit nicht nur eine kalkulierte, sondern möglichst eine gezielte Antiinfektivatherapie verabreicht werden kann. Die Therapie soll so schmal wirksam wie möglich sein, um den Selektionsdruck auf Erreger mit AMR zu reduzieren. Eine unnötig „breite" Therapie aus pragmatischen Gründen (z. B. aufgrund der günstigeren Applikationsfrequenz) soll vermieden werden.
• Insbesondere bei unzureichendem Therapieerfolg oder -versagen soll die gestellte Diagnose infrage gestellt, und hinterfragt werden, ob eine unzureichende, inadäquate Fokussanierung und ggf. die Entstehung von Resistenzen eine Ursache sein kann.

Shared Decision Making

• Das mit Patienten im Sinne des „shared-decision-making" konsentierte Prozedere soll immer dokumentiert werden.

Evaluation oraler Therapieoptionen

Bei der Evaluation oraler Therapieoptionen zur Behandlung der Infektionserkrankung sollen die Bioverfügbarkeit, Größe der Moleküle, hydrophile bzw. lipophile Eigenschaften und die Eigenschaften zur Gewebspenetration an den Ort der Infektion beachtet werden. Des Weiteren soll eine pharmazeutische Prüfung potentieller Interaktionen oder UAW und Verfügbarkeit durchgeführt werden. Parenterale Therapieoptionen sollen nicht als Alternative eingesetzt werden, wenn eine orale Sequenztherapie möglich ist. Das APAT-Team soll sicherstellen, dass die regelmäßige Evaluation oraler Therapieoptionen während der APAT regelmäßig erfolgt.

7. Antiinfektive Auswahl nach chemisch-physikalischen Kriterien

Rahmen der Therapieauswahl

Eine APAT kann in unterschiedlichen Konstellationen hinsichtlich des Verabreichungsortes durchgeführt werden, was auch Einfluss auf die Wahl des Antiinfektivums hat.

Werden Patientinnen in einer Ambulanz oder Arztpraxis mittels APAT behandelt, findet die Rekonstitution eines Antiinfektivums unmittelbar vor der Gabe durch medizinisches Fachpersonal unter Verantwortung der behandelnden Ärztininnen statt. Wird eine APAT in häuslicher Umgebung oder einer Pflegeeinrichtung durchgeführt, bedarf es einer qualifizierten Apotheke mit der Voraussetzung zur Patientenindividuellen Herstellung parenteraler Lösungen oder der Anbindung an einen Herstellbetrieb mit Herstellungserlaubnis.

Das Infusionssystem kann ein elektronisches Pumpensystem, ein Infusionsbeutel, eine Perfusorspritze oder eine Elastomerpumpe sein.

Chemisch-physikalische Kriterien im Überblick

Um einen Arzneistoff für die ambulante Versorgung im Rahmen einer APAT aus pharmazeutischer Perspektive auf seine Eignung zu untersuchen, sollen auch die nachfolgenden Kriterien vor Initiierung betrachtet werden:

• Welches Dosierungsintervall hat das Antiinfektivum?
• Gibt es zuverlässige Stabilitätsdaten für mindestens 24 Stunden als Voraussetzung für eine Dauerinfusion?
• Welche weiteren physikalischen und chemischen Eigenschaften des Arzneistoffs sind in Bezug auf das Infusionssystem, das Lösungsmittel, die Konzentration, die Verwendung von stabilitätsunterstützenden Puffern und die Temperatur zu berücksichtigen?
• Sind UAW möglich?
• Prüfung von Interaktionen in Bezug auf die gesamte Therapie

Zusätzlich zur Überprüfung veröffentlichter Stabilitätsdaten der jeweiligen Hersteller von Infusionsbeuteln und Elastomerpumpen sind weitere Untersuchungen notwendig und individuelle Stabilitätstestungen durch Referenzlabore empfehlenswert. Diese Daten können für die individuelle Bewertung der Stabilität des Wirkstoffs als Entscheidungsgrundlage genutzt werden.

In der Regel werden die Zubereitungen bei einer Temperatur von 2–8 °C geliefert und gelagert. Einige Antiinfektiva haben unter diesen Bedingungen eine Stabilität von mehreren Tagen, andere sind nur 24–48 Stunden stabil. Für den Transport und die Lagerung der rekonstituierten Zubereitungen sind auch diese Daten für jeden Arzneistoff individuell zu bewerten.

Informationsquellen zur Stabilität

Für die Bewertung und Einschätzung stehen unterschiedliche Quellen zur Verfügung. Einen ersten Überblick erhält man durch die Fachinformation der jeweiligen Arzneistoffe und die Hersteller der jeweiligen Infusionssysteme, für die Stabilitätstestungen mit Arzneistoffen unter kontrollierten Bedingungen durchgeführt wurden. Weitere Informationen zu den Eigenschaften der Wirkstoffe findet man auch in der Stabilitätsdatenbank stabilis.org.

Das „Extended Stability for Parenteral Drugs Handbook" der American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) in der 7. Auflage 2022 gibt einen umfassenden Überblick über die Stabilitätsdaten in Form von Wirkstoff-Monografien in Bezug auf verschiedene Infusionssysteme, unterschiedliche Konzentrationen, Lösungsmittel oder Temperaturen. Die British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) führt außerdem zentrale Stabilitätstest-Programme für verschiedene Wirkstoffe durch, um Daten unter APAT-Bedingungen zu erfassen und Empfehlungen auszusprechen. Es liegen bereits umfassende Daten zu Cefazolin, Flucloxacillin, Meropenem und Piperacillin/Tazobactam vor.

In den Übersichtsarbeiten von Jenkins et al. werden weitere Fragestellungen zu Stabilitätsdaten bei verlängerter bzw. kontinuierlicher Infusion sowohl bei Raumtemperatur als auch bei sog. „körpernahen Temperaturen" untersucht. Chapman et al. geben im „Update good practice recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in adults and children in the UK" einen Überblick zu den häufig eingesetzten Antiinfektiva und deren Eigenschaften.

Stabilität in Bezug auf Temperatur und Zeit

Die Stabilität steriler antimikrobieller Zubereitungen wird in der Regel unter kontrollierten Bedingungen bei Raumtemperatur (25 °C) oder unter Kühlung (2–8 °C) bestimmt. Die jeweiligen Hersteller für Elastomerpumpen stellen diese Daten zur Verfügung. Allerdings variieren die Daten für die jeweiligen Arzneistoffe je nach Hersteller und Typ der Pumpe. Daher können die Stabilitätsdaten vorrangig ausschließlich in Bezug auf den jeweils verwendeten Pumpentyp betrachtet werden.

Oft variieren die tatsächlichen Bedingungen in der häuslichen Umgebung der Patienten erheblich und führen zu unterschiedlichen Temperaturen, die dann von den Bedingungen, unter denen die publizierten Stabilitätsdaten erhoben wurden, abweichen. So können insbesondere in einer wärmeren Jahreszeit und bei längerdauernden Infusionen, bei nahe am Körper liegenden Elastomerpumpen Temperaturen zwischen 30 °C und 37 °C erreicht werden. Zur Stabilität von Antiinfektiva bei Temperaturen unter diesen tatsächlichen „real-life"-Bedingungen mit 30–37 °C liegen derzeit nur begrenzte Daten vor.

Viele Daten deuten darauf hin, dass Ampicillin, Ampicillin/Sulbactam, Ceftazidim, Meropenem und Imipenem sowohl bei Raumtemperatur als auch bei höheren Temperaturen während einer längeren Infusion instabil sein können und in Bezug auf ihre Ausgangskonzentration bereits nach wenigen Stunden abgebaut werden. Inwiefern dies Implikationen auf den Behandlungserfolg, Resistenzentwicklung oder andere Faktoren hat, ist bisher nicht strukturiert untersucht, sollte aber bei der Therapieauswahl beachtet werden. Im Vergleich dazu bleiben Piperacillin/Tazobactam, Benzylpenicillin oder Vancomycin sowohl bei Raumtemperatur als auch bei Temperaturen über 30 °C 24 Stunden stabil.

Für Antiinfektiva, bei denen eine kontinuierliche Gabe erwogen wird, sollten Daten vorliegen, die eine Stabilität bei 25 °C oder höher für mindestens 24 Stunden belegen.

Aus praktischen Gründen werden viele Zubereitungen im Rahmen einer APAT bei einer Kühlung von 2–8 °C geliefert und für ein paar Tage kühl gelagert. Erst vor der jeweiligen Anwendung wird eine Zubereitung auf Raumtemperatur gebracht. Allerdings liegen Daten zur sequenziellen Testung in Bezug auf die Stabilität bei Temperaturen von 2–8 °C zu Temperaturen bei 25 °C nur für wenige Arzneistoffe, wie z.B. für Flucloxacillin oder Benzylpenicillin, vor. In diesem Zusammenhang sind weitere Untersuchungen zur Beurteilung der Stabilität bezüglich Temperaturänderungen und Relevanz auf den Therapieerfolg notwendig.

Stabilität in Bezug auf Konzentration, Lösungsmittel und Puffer

Auch die Konzentration in Lösung hat einen relevanten Einfluss auf die physikalisch-chemische Stabilität eines Arzneistoffs. Daher sind sowohl minimale als auch maximale Konzentrationen für einen Arzneistoff zu beachten. Bei erhöhten Konzentrationen können sich manche Arzneistoffe, wie zum Beispiel Ceftazidim, schneller abbauen.

Neben der Konzentration des Arzneistoffs hat auch das Lösungsmittel (z.B. mit Glucose 5 % oder Natriumchlorid 0,9 %) Einfluss auf die Stabilität in der Lösung. So ist z.B. Ceftazidim in Natriumchlorid 0,9 % stabiler als in Glucose 5 % und Benzylpenicillin in Ringer Acetat stabiler als in Natriumchlorid 0,9 %.

Mit der Zugabe von Puffersystemen kann der pH-Wert einer Lösung stabil gehalten werden. Allwood et al. beschreiben, dass eine Kombination von Flucloxacillin mit Citratpuffer stabilitätsfördernd ist und die Stabilität in Elastomerpumpen bei einer Temperatur von 2–8 °C für die Dauer von 14 Tage und bei Raumtemperatur 24 Stunden gegeben ist. Jamison et al. konnten darstellen, dass eine mit Citratpuffer stabilisierte Piperacillin/Tazobactam-Zubereitung unter Kühlung bei einer Temperatur von 2–8 °C für eine Dauer bis zu 13 Tagen und bei körpernaher Temperatur 24 Stunden stabil war. Auch für Ampicillin gibt es Daten, die einen Vorteil unter Hinzugabe des Phosphatacetat-Puffers beschreiben. Diese zeigen, dass so die Zubereitung unter Kühlung für eine Dauer von 72 Stunden und bei Raumtemperatur 24 Stunden stabil wäre. Damit würde die Hinzunahme eines Puffers eine kontinuierliche Gabe dieser Substanzen über 24 Stunden ermöglichen.

Auch im Hinblick auf die Patientensicherheit und Kosten einer APAT sollten die chemisch-physikalischen Eigenschaften berücksichtigt werden. Substanzen, die für eine kontinuierliche Gabe geeignet sind, können somit durchaus eine mehrfache Gabe am Tag ersetzen. Eine kontinuierliche Gabe kann ggf. auch eine kostengünstigere Alternative zu einer Therapie mit mehrfach täglicher Gabe mittels Elastomerpumpen darstellen.

8. Herstellung, Lagerung, Transport und Abgabe von Antiinfektiva

Voraussetzungen für die Durchführung einer APAT im häuslichen Umfeld

Um eine APAT im häuslichen Umfeld von Patientinnen durchführen zu können, bedarf es einiger struktureller Voraussetzungen. Diese stellen die Qualität sicher und können die Verantwortlichkeiten in einem ambulanten Versorgungsnetzwerk sicherstellen. Viele dieser Aspekte sind gesetzlich geregelt. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im multiprofessionellen und intersektoral arbeitenden APAT-Team soll sicherstellen, dass die Prozesse in Bezug auf die Herstellung, Lagerung, Transport und Abgabe von Antiinfektiva für die APAT-Patientinnen sicher erfolgen.

Herstellung

Die Herstellung von Arzneimitteln zur parenteralen Anwendung ist in der ApBetrO §35 in den Absätzen 1–6 und die räumlichen Grundvoraussetzungen in Absatz 3 geregelt. So darf die Befüllung von Pumpensystemen wie z.B. Elastomerpumpen oder elektromechanischen Pumpen nur in qualifizierten Apotheken durchgeführt werden, die über Reinräume für die aseptische Herstellung steriler Parenteralia verfügen.

Da nicht jede öffentliche Apotheke die strukturellen und personellen Voraussetzungen für diese Art der Herstellung hat, gibt es die Möglichkeit der Lohnherstellung durch Herstellbetriebe, die im Auftrag auf Einzelanforderung eine parenterale Zubereitung nach ärztlicher Verschreibung herstellen. Hier muss ein Vertrag zur Lohnherstellung mit einem Herstellbetrieb nach §11a ApBetrO vorliegen. Ein Herstellbetrieb kann eine öffentliche Apotheke mit einem Reinraum nach ApBetrO §35 mit Herstellungserlaubnis nach § 13 Arzneimittelgesetz oder ein reiner Herstellbetrieb sein, der eine Herstellungserlaubnis nach § 13 Arzneimittelgesetz hat.

Die so hergestellten applikationsfertigen Parenteralia in patientinnenindividueller Dosierung werden nach Prüfung in Keim-arme Verpackungen einzeln verpackt und verschlossen. Lagerbedingungen, Haltbarkeit und Aufbrauchfrist werden auf Grundlage der physikalisch-chemischen Stabilität, der mikrobiologischen Validierung und einer Risikobewertung festgelegt und sollen auf dem Etikett des fertig zubereiteten Medikaments ersichtlich sein. Auf dieser Grundlage erfolgt in der Regel der Transport zum Patientinnen unter Kühllagerung.

Lagerung und Transport

Im Umgang mit den Arzneistoffen sollten die Lagerung, der Transport und die Abgabe jeweils eigenständige gesicherte, definierte Prozesse in einem funktionierenden Qualitätsmanagementsystem sein. Zur Sicherstellung der Qualität bei der Lagerung und dem Transport der Zubereitungen sollen daher die einzelnen Notwendigkeiten definiert und aufgezeichnet werden.

Die Transportbehältnisse und -verpackungen sollten adäquaten Standards des Arzneimitteltransports entsprechen. Die Behältnisse und Verpackungen sollten zum Beispiel keinerlei Interaktion mit den verwendeten Substanzen (Arzneimittel und Hilfsstoffe) haben und diese ausreichend schützen. Im Sinne des ungefährdeten Transports und der Weitergabe sollten die Transportbehälter gesichert (vor unbefugtem Zugriff geschützt) und versiegelt sein. Zusätzlich sollten sie nachweislich die jeweils vorgegebene Temperatur über den gesamten Transportprozess halten können. Alle Behältnisse sollen eine eindeutige, sichere und verständliche Kennzeichnung tragen. Die Vorgaben für Lagerung, Transport, Temperatur u.ä. sollten berücksichtigt und ausgewiesen werden.

Im Prozess sollte definiert werden, welche Voraussetzungen für die Lagerungs- und Transporträume und -fahrzeuge gelten sollen. Hierunter sind z.B. die Temperatur und die Transportdauer zu verstehen.

Über alle Lagerungs- und Transportbedingungen sollten Aufzeichnungen erstellt werden, um die Qualität und Sicherheit des Arzneimittels gewährleisten zu können. Hierunter fällt z.B. eine kontinuierliche Temperaturmessung über die gesamte Transportdauer mit einem Temperaturlogger.

Wenn der Transport mit einem externen Dienstleister erfolgt, sollten für diesen die gleichen oben genannten Bedingungen gelten. Zusätzlich sollte eine entsprechende Zertifizierung von den Dienstleistern im Rahmen eines Qualitätsmanagementsystems nach DIN ISO gefordert werden. Der Dienstleister sollte z.B. die Richtlinien zur Guten Vertriebspraxis von Humanarzneimitteln (Good Distribution Practice, GDP) beachten, danach handeln und sogar danach zertifiziert sein. Auch in diesem Fall sollten die Transport- und Lagerbedingungen bekannt sein. Ebenso sollte eine (elektronische) Dokumentation über Transport und Lagerung erfolgen und aufgezeichnet werden.

Abgabe an Patienten

Die Abgabe der Arzneimittel an Patientinnen sollte zeitnah zum empfohlenen Startzeitpunkt der Therapie nach infektiologischer Indikationsstellung, realisiert werden. Eine Verzögerung des Therapiebeginns aufgrund von Lieferschwierigkeiten muss vermieden werden und ein Ausfallkonzept definiert werden. Alternativ muss bei indiziertem Therapiestart ggf. eine stationäre Aufnahme erfolgen. Die Arzneimittel sollten vor unbefugtem und unberechtigtem Zugriff geschützt sein. Eine verwechslungsfreie Übergabe des korrekten Arzneimittels und der korrekten Zubereitung ist aus Arzneimitteltherapiesicherheitsgründen essentiell. Deshalb ist eine sichere, jederzeit nachvollziehbare Übergabe anzustreben. Diese sollten an Patientinnen oder an eine im APAT-Prozess vorher definierte und entsprechend geschulte Person (die APAT mitbetreuende Person) erfolgen und dokumentiert werden.

Das APAT-Team muss prüfen, dass die Überleitung und Versorgung im ambulanten Bereich umgesetzt wird. Alle für die APAT relevanten Prozesse, Verfahren, Behältnisse, Transporte und Beteiligten sollten regelmäßig reevaluiert werden und ein entsprechendes Fehlermanagementsystem etabliert und nachvollziehbar betrieben werden. Hierdurch sind die jeweiligen Abläufe transparent und stellen für die Patienten den gesamten Prozess in der ambulanten Versorgung sicher.

Um den Ansprüchen an einer qualitativ hochwertigen ambulanten Versorgung mit einer APAT gerecht zu werden, ist ein qualifiziertes Fachpersonal erforderlich. Ein APAT-Team in der ambulanten Versorgung ist notwendig, um Patienten und deren Angehörigen rund um die Uhr bei Fragen zur Verfügung zu stehen und Prozesse zu evaluieren.

Für eine intersektorale Versorgung, bestehend aus verschiedenen für die APAT qualifizierten Berufsgruppen, bedarf es daher zukünftig weiterer gesetzlicher Regelungen.

9. Versorgungsmanagement (Verordnungs- und Entlassmanagement)

Drei Behandlungssituationen

Prinzipiell stehen im ambulanten Bereich und damit für die APAT drei Behandlungssituationen für die parenterale Verabreichung von Antiinfektiva zur Verfügung:

1. durch Pflegekräfte in einer ambulanten medizinischen Einrichtung (z.B. Praxis, Ambulanz, Tagesklinik)
2. durch Pflegekräfte in einer Betreuungseinrichtung (z.B. Pflegeheim, Altenheim) oder im häuslichen Umfeld der Patienten
3. durch die Patienten oder Angehörige selbst im häuslichen Umfeld der Patienten

Auswahl der geeigneten Behandlungssituation

Die Auswahl der geeigneten Behandlungssituation ist von verschiedenen Faktoren abhängig und muss individuell für alle Patientinnen getroffen werden. Diese Faktoren umfassen u.a. Compliance, Dauer und Häufigkeit der Administration, Substanz, Patientinnen-Faktoren und soziales Umfeld.

Die Verabreichung in ambulanten medizinischen Einrichtungen kann aufgrund der Öffnungszeiten beispielsweise an Wochenenden und Feiertagen eine Herausforderung sein, da diese oft geschlossen sind und eine tägliche Verabreichung somit nicht gewährleistet werden kann. Zusätzlich führt eine mehrmals täglich erforderliche Anwendung in der Regel dazu, dass die letzte Dosis häufig am Abend verabreicht werden muss. Die tägliche Vorstellung in der Praxis ist zudem mit einem erheblichen Aufwand für die Patienten verbunden. Bei einigen Antiinfektiva hingegen sind diese Punkte weniger relevant, wie zum Beispiel bei Dalbavancin, welches nur einmal pro Woche, bzw. alle 14 Tage verabreicht wird.

Eine Selbstverabreichung durch die Patienten oder Angehörige bzw. enge Kontaktpersonen ist hingegen nur möglich, wenn diese kognitiv und körperlich dazu in der Lage sind und sich dabei sicher fühlen.

Die Durchführung der APAT durch einen Pflegedienst im häuslichen Umfeld wiederum scheitert häufig daran, dass diese Leistung derzeit nicht vergütet wird. Darüber hinaus gestaltet sich die Umsetzung aufgrund der häufig erforderlichen mehrfachen Applikationen am Tag mit wiederholten An- und Abfahrten oft als nicht realisierbar.

Um eine erfolgreiche APAT sicherzustellen, ist es entscheidend, im Vorfeld mit dem APAT-Team ein geeignetes sektorenübergreifendes Modell in Zusammenarbeit mit den Patientinnen oder Angehörigen, Pflegediensten, versorgenden Apotheken und Hausärztinnen zu wählen. Dieser gemeinsame Auswahlprozess ist von großer Bedeutung, um mögliche Komplikationen zu vermeiden und erneute stationäre Aufnahmen aufgrund der Nichtumsetzbarkeit der APAT zu verhindern.

10. Monitoring

Klinische und laborchemische Kontrollen

APAT-Patienten müssen ambulant kontinuierlich überwacht werden und sich regelmäßig ärztlich für eine Verlaufskontrolle hinsichtlich des Therapieansprechens, aber auch der Verträglichkeit der Therapie vorstellen. In der Regel erfolgen die Vorstellungen einmal wöchentlich, bei Bedarf häufiger.

Bei der parenteralen Verabreichung von Antiinfektiva über einen peripher- oder zentralvenösen Zugang kann es zu UAW wie z.B. Unverträglichkeitsreaktionen, Blutbildveränderungen, gastrointestinalen Symptomen, antibiotika-assoziierter Diarrhoe und zu einer Clostridoides difficile-Infektion (CDI) kommen. Des Weiteren können Gefäßkatheter-assoziierte Komplikationen auftreten.

Infektiologische Therapiesteuerung

Die ambulante Therapiesteuerung erfolgt im APAT-Team unter infektiologischer Leitung und in Zusammenarbeit mit Hausärztinnen. Diese Leitung durch die Infektiologie umfasst die genannte Definition („Facharzt für Infektiologie und Innere Medizin" bzw. „Facharzt mit Schwerpunkt Infektiologie bzw. Zusatzbezeichnung Infektiologie"). Das Team für die Versorgung von APAT-Patientinnen setzt sich aus Klinikern (z. B. Internistinnen, Pädiaterinnen oder Spezialistinnen der jeweiligen Fachabteilung) sowie aus Fachkräften der klinischen Infektiologie und Apothekerinnen zusammen. Gegebenenfalls ergänzt wird das Team durch erfahrene Pflegefachkräfte, die mit APAT vertraut sind. Das APAT-Team arbeitet eng mit Hausärzten zusammen, um eine umfassende Betreuung sicherzustellen.

Die ambulante Betreuung von APAT-Patientinnen erfordert ein hohes Maß an infektiologischer Expertise. In einer kürzlich veröffentlichten Fall-Kontrollstudie wurde gezeigt, dass die ambulante Betreuung durch Infektiologinnen signifikant seltener zu einer Wiederaufnahme innerhalb der ersten zwei Wochen nach Entlassung führte. In zwei retrospektiven Studien mussten Patientinnen, die eine APAT erhielten, signifikant häufiger wiederaufgenommen werden, wenn sie keine ambulanten Kontrollen durch infektiologisch geführte APAT-Ambulanzen erhielten (58,9 % vs. 19,7 %). Dies betraf auch Patientinnen, die mit APAT in subakute Rehabilitationszentren verlegt wurden und keine ambulanten Termine wahrnehmen konnten. Andererseits wurden in einer kontrollierten, quasi-experimentellen Studie nach Optimierung einer infektiologisch geführten, interdisziplinären APAT-Ambulanz nicht weniger Wiederaufnahmen von Patienten unter APAT verzeichnet. Da diese bereits vor Optimierung ihrer Ambulanzdienste in geringerem Umfang infektiologisch betreut wurden, verwundert es nicht, dass es zu keinen signifikanten Unterschieden in der Wiederaufnahmerate kam. Die Optimierung dieses interprofessionellen APAT-Dienstes führte jedoch zu signifikant weniger Arzneimittelfehlern. UAW können eine Therapieumstellung erforderlich machen, welche wiederum eine infektiologische Expertise erfordert.

Klinische Kontrollen - was untersucht wird

Klinische Kontrollen sind während einer APAT unverzichtbar, um das Therapieansprechen zu überwachen und möglichen Komplikationen rasch entgegenzuwirken. Neben der Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung, zu welcher die Inspektion der Insertionsstelle des Gefäßkatheters gehört, sollen auch regelmäßige Blutentnahmen erfolgen. Die Nichtverfügbarkeit von Laborparametern während der APAT ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Wiederaufnahme ins Krankenhaus. In einer retrospektiven Kohortenstudie waren fehlende Laborparameter mit einem 2,5-fach erhöhten Risiko für eine Wiederaufnahme verbunden.

Es gibt jedoch zu wenig Studien, die eine evidenzbasierte Aussage über die Frequenz der klinischen Kontrollen sowie die durchzuführenden Laborparameter zulassen. Aus der Fall-Kontrollstudie von Saini et al. geht hervor, dass Wiederaufnahmen wegen APAT-assoziierter Komplikationen am häufigsten in den ersten zwei Wochen nach Entlassung auftraten. Andere Studien berichten jedoch auch über ein steigendes Risiko für UAW mit der zunehmenden Dauer der intravenösen antimikrobiellen Therapie. Briggs et al. berichten über Spätreaktionen wie Exantheme, abdominelle Schmerzen, Leuko- und Thrombozytopenie sowie erhöhte Leberparameter, die im Mittel 25 Tage nach Beginn einer Therapie mit Betalaktam-Antibiotika auftraten. Eine Eosinophilie, welche meist nach dem 15. Therapietag auftreten kann, ist ein Prädiktor für eine Hypersensitivitätsreaktion und/oder Niereninsuffizienz und kann durch regelmäßige Laborkontrollen antizipiert werden. Regelmäßige Spiegelbestimmungen von Glykopeptiden und Aminoglykosiden gehören ebenso zu den Parametern, die regelmäßig bestimmt werden sollten um das Risiko von UAW zu reduzieren und um sicherzustellen, dass therapeutische Zielspiegel während der APAT erreicht werden.

Zudem sind Antiinfektivatherapien mit dem Auftreten von Clostridoides difficile-Infektionen (CDI) assoziiert. Studien zu APAT und CDI zeigen eine niedrigere Inzidenz von CDI bei APAT Patientinnen im Vergleich mit hospitalisierten Patientinnen. Das Auftreten von CDI wird auf 0,1 % der APAT-Therapie oder <1 pro 1000 APAT-Patiententagen geschätzt.

Internationale Fachgesellschaften empfehlen zumindest wöchentliche klinische und laborchemische Kontrollen (ggf. auch häufiger). Die Leitliniengruppe schließt sich dieser Empfehlung an. Eine individuelle Anpassung der Kontrollen kann jederzeit an die Gegebenheiten vorgenommen und muss an die jeweilige Erkrankung angepasst werden.

Etablierte Telemedizinprogramme erscheinen eine sinnvolle Alternative für Patientinnen zu sein, die lange Anfahrtswege zu Fachambulanzen haben. In Deutschland sind solche Programme im Kontext von APAT nach Kenntnis der Autorinnen bisher nicht etabliert. Sie sollten jedoch durch eine entsprechende Gegenfinanzierung ermöglicht werden. Die wohnortnahe Versorgung (im günstigsten Fall zuhause) ist aus der Perspektive der Patienten einer der ganz entscheidenden Vorteile der APAT.

Laborchemische Kontrollen können wohnortnah durchgeführt und die Ergebnisse dem APAT-Team mitgeteilt werden. Die Kontrollen umfassen dabei folgende Parameter: Differentialblutbild, Elektrolyte, Nierenretentionsparameter, Leberenzyme, ggf. Inflammationsparameter und Antiinfektivaspiegel.

Weitere Kontrollen - UAW, Interaktionen, Therapieansprechen

Das Monitoring soll die Überwachung von UAW und des klinischen Ansprechens beinhalten.

Im Rahmen der ambulanten Kontrollen sollen weitere Faktoren regelmäßig evaluiert werden. Hierzu gehören die Verträglichkeit der Therapie und das Auftreten von UAW wie Neuropathie, Ototoxizität und gastrointestinale Symptome. Bei 50 von 400 in einer Studie untersuchten Patientinnen, die eine ambulante parenterale Betalaktamtherapie erhielten, traten UAW auf, von denen 37 ambulant ohne Wiederaufnahme ins Krankenhaus umgestellt werden konnten. Oxacillin zeigte hierbei die häufigste UAW-Rate mit Neutropenie und Nierenfunktionsstörungen. Die Umstellung der Antiinfektivatherapie soll in Rücksprache mit Infektiologinnen mit Erfahrung im Management von APAT durchgeführt werden. Die Überprüfung bestehender Ko-Medikation mit möglichen Interaktionen zu der Antiinfektivatherapie soll ebenso Bestandteil der Kontrollen sein.

Differentialdiagnostisch soll bei neu aufgetretenem Fieber neben Katheter-assoziierten Infektionen und Arzneimittelfieber vor allem an ein nicht ausreichendes Therapieansprechen mit Progression oder Komplikation der Infektionserkrankung gedacht werden. Palms et al. zeigten in einer retrospektiven APAT Kohorte ein 3,1-fach erhöhte Odds Ratio von Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen aufgrund einer Enterokokkeninfektionen. Neben der Verträglichkeitskontrolle soll das Ansprechen auf die Antiinfektivatherapie mittels klinischer, laborchemischer und gegebenenfalls bildgebender Diagnostik kontrolliert werden. In einer retrospektiven Kohorte von 6120 APAT-Patienten wurden mehr als 94 % erfolgreich behandelt. Bei nur 5,7 % kam es zu einem Rezidiv der Infektion.

Die Therapiedauer sowie die Umstellung auf orale Substanzen mit guter Bioverfügbarkeit sind ebenso Bestandteil des regelmäßigen ambulanten Monitorings. Bei der APAT von Weichteilinfektionen konnte in einer Studie gezeigt werden, dass durch die Therapiereevaluation nach 48–96 Stunden eine frühzeitige Oralisierung erfolgen und somit die Dauer der parenteralen Antiinfektivatherapie verkürzt werden konnte. Wöchentliche interdisziplinäre Besprechungen im APAT-Team und mit den beteiligten Fachdisziplinen bezüglich Anpassung und Beendigung der intravenösen Antiinfektivatherapie sind sinnvoll. Zum Ende der Therapie soll das Therapieende dokumentiert und der Gefäßzugang entfernt werden.

11. Outcome und Patienten-Sicherheit

Das Ergebnis einer APAT kann über verschiedene Faktoren definiert werden. Diese beinhalten den Therapieerfolg der Infektion, die Patientinnensicherheit sowie die Patientinnenzufriedenheit, die sich durch eine verbesserte Lebensqualität ausdrücken kann. Der Therapieerfolg der APAT wird darüber gemessen, ob das angestrebte Therapieziel erreicht wurde. In den meisten Fällen einer APAT ist das Therapieziel die Heilung der Infektion. In anderen Situationen kann das Therapieziel eine Kontrolle der Infektion mit beispielsweise einer Suppression der Symptome sein, gefolgt von weiteren Maßnahmen wie einer chirurgischen Intervention, Organtransplantation oder einer anschließenden oralen Antiinfektivatherapie. In seltenen Fällen wird die APAT in einem palliativen Kontext angewendet. Hier steht oft nicht die Heilung der Infektion im Vordergrund, sondern das Ziel, die Lebensqualität zu verbessern und die Patienten beispielsweise nach Hause zu entlassen.

Bei APAT-Patientinnen kann das Therapieziel erreicht oder nicht erreicht werden. Ein Nichterreichen des Therapieziel liegt u.a. bei Tod der Patientinnen, Komplikationen, unerwarteten Wiederaufnahme der Patienten oder das Wiederauftreten oder die Persistenz der Infektion vor.

Neben dem Therapieerfolg ist die Patientensicherheit ein wichtiger Faktor für das Ergebnis einer APAT. Studien zeigen eine hohe Sicherheit nach eingehender Überprüfung der Eignungskriterien, dem Vorliegen eines genauen Entlassungsplans und einer ambulanten Anbindung an eine infektiologische Klinik. Komplikationen können wie folgt eingeteilt werden:

• UAW der Antiinfektivatherapie
• Katheter-assoziierte Komplikationen
• Progress der Infektion oder Demarkierung einer anderen Erkrankung (z.B. Tumor)

Die UAW der Antiinfektivatherapie sind abhängig vom Präparat. Sie beinhalten UAW auf u.a. Leber, Niere und Blutbild. Katheter-assoziierte Komplikationen beinhalten u.a. das Auftreten von Katheter-assoziierten Infektionen (Bakteriämie, Cellulitis, Sepsis), Thrombosen oder Blutungen, wobei nicht-infektiöse häufiger als infektiöse Komplikationen auftreten. Katheter-assoziierte Infektionen werden auf 2,3–9 % geschätzt.

Der Progress einer Infektion als Komplikation einer APAT ist grundsätzlich selten, wenn die Indikationsstellung und die Therapie infektiologisch geführt sind. Bedingt durch beispielsweise Resistenzbildung des Erregers oder neu aufgetretene Abszedierung kann das Therapieansprechen nicht zufriedenstellend sein. In Einzelfällen, wie z. B. bei Leberabszessen, kann sich im ambulanten Verlauf trotz intensiver Diagnostik bei Erstdiagnose auch eine maligne Erkrankung demarkieren. Daher sollte beim Auftreten von Komplikationen beispielsweise eine erneute Probengewinnung mit mikrobiologischer und histopathologischer Diagnostik angestrebt werden.

Die Patientinnenzufriedenheit einer APAT ist bei der Mehrheit der Patientinnen hoch. Patientinnen würden die APAT weiterempfehlen. Gründe dafür sind eine kürzere Hospitalisationsdauer, eine schnellere Rückkehr in die gewohnte Umgebung, höhere Lebensqualität, der subjektiv als besser eingeschätzte Gesundheitszustand. Selbst Patientinnen mit mehr Komorbiditäten und höherem Lebensalter weisen eine große Zuversicht hinsichtlich der selbstständigen Durchführung einer APAT auf. Gerade in diesem Patientenkollektiv verbessert sich der Gesundheitszustand durch die APAT deutlich.

12. Ökonomische Aspekte

Zu den Vorteilen der APAT zählt die verkürzte Krankenhausliegedauer, wodurch eine größere stationäre Aufnahmekapazität ermöglicht wird und geringere direkte Krankenhauskosten und Personalkosten sowie indirekte Kosten wie Ausfallzeiten der Arbeitnehmer entstehen, da diese je nach Krankheitszustand gegebenenfalls wieder den Beruf aufnehmen können.

In einer retrospektiven kanadischen Studie wurden die direkten Kosteneinsparungen zwischen APAT und einer gematchten Kohorte von stationären Patientinnen mit einer Ratio von 0,6 beziffert. Daten aus der britischen APAT-Registerstudie zeigen, dass APAT unabhängig von der Indikation oder der Verabreichungsform mit signifikanten Kosteneinsparungen assoziiert ist. In einer systematischen Analyse zur Kosteneffektivität von APAT wurden die Kosten der stationären parenteralen Antiinfektivatherapie als 1;1- bis 17;34-mal höher als APAT beziffert. In der in Deutschland durchgeführten K-APAT Studie konnte bei 78 Patientinnen durch APAT insgesamt 1.782 stationäre Krankenhaustage eingespart werden. Es wird empfohlen, weitere prospektive Studien bezüglich der ökonomischen Aspekte der APAT im deutschen Gesundheitssystem durchzuführen. Es ist anzumerken, dass die Kosten der ambulanten Therapie generell von der Struktur der Versorgung abhängig sind.

13. Zukunftsperspektive

APAT bietet ein erhebliches Potenzial zur Stärkung ambulanter, sektorübergreifender Versorgungsmodelle. Die APAT kann dringend benötigte stationäre Behandlungsplätze freimachen, die sonst zur stationären Verabreichung der Antiinfektivatherapie benötigt werden. Die aktuelle Version der S1-Leitlinie zählt als wichtiger Baustein für eine möglichst flächendeckende Implementierung von APAT in Deutschland.

Nach aktuellem Stand der Wissenschaft ist die klinische Wirksamkeit von APAT nachgewiesen, und ihre Umsetzung ist auch in Deutschland als anerkannte Therapieoption für ein breites Spektrum infektiologischer Indikationen möglich. Dafür sind der Ausbau der Verfügbarkeit der Infektiologie, sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich, inklusive einer gut etablierten APAT-Struktur mit interdisziplinär arbeitenden, multiprofessionellen APAT-Teams, die eine nahtlose Zusammenarbeit über Sektorengrenzen hinweg garantieren, erforderlich und sollte ausgebaut werden.

Die Entwicklung an das deutsche Gesundheitssystem angepasster Qualitätsindikatoren für die APAT, mit denen die Versorgungsqualität gemessen und verbessert werden kann, zählt zu den empfohlenen nächsten Schritten.